重度高胆红素血症新生儿的听力损伤分析
发表时间：2011-01-17 浏览次数：416次
作者：陈健平，邓鹏，秦卫红，马钊，林希平 作者单位：1.广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院儿科，广西，柳州，545001;2.广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院耳鼻喉科，广西，柳州，545001
【摘要】目的 探讨重度高胆红素血症新生儿的听力损伤特点及其影响因素。方法 35例重度高胆红素血症新生儿根据临床是否实施换血治疗分为两组，A组(换血治疗)21例;B组(未换血治疗)14例，所有患儿予听性脑干诱发电位(ABR)检测，异常者于3个月后随访。结果 A组听反应阈为(57.14±19.91)dBnHL，B组为(63.93±20.97)dBnHL(P>0.05)。两组ABR反应阈增高、ABR全波缺失及重度耳发生率的差异有显著性(P均<0.05)。在90dBnHL短声刺激下，两组Ⅰ波潜伏期及Ⅰ～Ⅴ波间期异常的差异有显著性(P均<0.05)。3个月后随访，两组ABR异常恢复率的差异有显著性(P<0.05)。结论 换血患儿ABR发生异常程度轻于未换血患儿，且3个月后的恢复率亦好于未换血患儿。重度高胆红素血症患儿达到换血指征时，及早进行换血治疗能减轻听力损伤程度，有必要对重度高胆红素血症患儿进行早期的听力检测以及跟踪随访。
【关键词】 高胆红素血症 新生儿 听力受损者 诱发电位 听觉 脑干
A study of neonatal hearing loss induced by severe hyperbilirubinemia
CHEN Jian-ping, DENG Peng, QIN Wei-hong, MA Zhao, LIN Xi-ping
1. Department of Pediatrics, the People's Hospital of Liuzhou City, the Fifth Affiliated
Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou, Guangxi 545001, China;
2. Department of Otolaryngology, the People's Hospital of Liuzhou City, the Fifth
Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou, Guangxi 545001, China
Abstract: Objective To evaluate the characteristic pattern and risk factors of hearing loss in neonates with severe hyperbilirubinemia. Methods Auditory brain-stem response (ABR) was measured in 35 neonates with severe hyperbilirubinemia. They were assigned in group A (21 cases, receiving exchange transfusion treatment) and group B (14 cases, receiving no exchange transfusion treatment). Those hearing impaired neonates were rechecked via ABR after 3 months. Results In group A, the mean hearing threshold was (57.14±19.91)dBnHl, and group B was (63.93±20.97)dBnHL, there was no statistical difference (P>0.05). The mean hearing threshold of ABR, full wave deletion of ABR and incidence of severe abnormality in group A were lower than those in group B (P<0.05). In 90dBnHL short sound stimulation, the abnormality of wave Ⅰ and interpeak latencies Ⅰ～Ⅴ waves were significant differences (P<0.05). A follow-up of 3 months showed that the recovery of ABR abnormality was significant difference between these two groups (P<0.05). Conclusion The incidence of ABR abnormality in neonates receiving exchange transfusion was less than those without exchange transfusion, and there were higher recovery rate of ABR abnormality in neonates receiving exchange transfusion. Early exchange transfusion can relieve abnormal degree of ABR. It is necessary to carry out early hearing screening and periodic follow-up in neonates with severe hyperbilirubinemia.
Key words: hyperbilirubinemia; neonates; hearing impaired persons; evoked potentials, auditory
高胆红素血症是新生儿常见病，也是导致新生儿听力损伤的最常见高危因素之一，有报道[1]认为高胆红素血症患儿听力损伤发生率约为18%，重度需换血治疗的高胆红素血症患儿听损伤的发生率为35%。血清游离胆红素超过342μmol/L时可透过血脑屏障，如得不到及时诊断和治疗，发生急性胆红素脑病(acute bilirubin encephalopathy)，如不能及时干预治疗，导致中枢神经受损，将会不同程度的出现神经肌肉不协调、听力损伤、智能发育障碍等后遗症[2]。因此，早期发现重度高胆红素血症患儿的听力损伤，及早进行干预治疗，对减少聋哑残病发病率及提高社会适应能力起着重要作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部病例来自2005年7月～2008年7月在我院NICU住院的新生儿，选取35例重度黄疸儿(血清总胆红素值>342μmol/L)，其中男20例，女15例，胎龄31～42周，出生体重980～2500g。根据临床是否实施换血治疗(连续同步动静脉换血术)分为两组，A组(换血治疗)21例;B组(未换血治疗)14例。A组的血清总胆红素值高于B组[(433.58±77.64)μmol/L vs(393.64±33.65)μmol/L，t=2.08，P<0.05]。两组在性别、胎龄、出生体重、出生时Apgar评分、母妊娠期有感染史、母妊娠期应用耳毒性药物史以及家族有感觉神经性耳聋患者等构成比上差异均无显著性。两组患儿未有颅面结构异常以及各种综合征。
1.2 方法
ABR测试时龄为生后3～28天。测试大多在安静睡眠状态下完成，哭闹婴儿给予口服10%水合氯醛液0.5ml/kg，入睡后测试。仪器为美国IHS公司生产的Smart-EP听性脑干诱发电位检查仪。测试在电屏蔽隔声室中进行听性脑干诱发电位(auditory braintem response,ABR)监测。采用连续短声交替波刺激受检耳，滤波带宽100～3000Hz，扫描时间10ms，叠加次数1024次，刺激重复率19.3次/s，每耳至少重复2次，以能引出可重复波Ⅴ的最小声压级作为ABR阈值。观察ABR的反应阈，以及在90dBnHL的短声刺激下Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期和波间期。对测试后有异常者3个月后进行ABR测试随访观察。
1.3 结果判断标准
ABR异常标准：Ⅴ波反应阈≥40dBnHL为听力异常(其中40～70dBnHL为轻度，71～90dBnHL为中度，>90dBnHL为重度听力异常);ABR各波缺失;各波潜伏期、波间期大于本听力中心正常值的±2s均视为异常。
1.4 统计学分析
所有数据经SPSS 11.5 For Windows进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组ABR异常情况的比较
两组听反应阈差异无显著性(P>0.05)，ABR反应阈增高、ABR全波缺失及重度耳发生率的差异有显著性(P均<0.05)，见表1。提示换血患儿ABR异常程度要轻于未换血患儿。表1 两组患儿ABR异常情况的比较(略)
2.2 两组在90dBnHL短声刺激下异常波潜伏期和波间期的比较
在90dBnHL短声刺激下，两组Ⅰ波潜伏期异常及Ⅰ～Ⅴ波间期异常的差异有显著性(P均<0.05)，而Ⅲ波、Ⅴ波潜伏期的异常和Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ波间期异常的差异无显著性(P均>0.05)，见表2。 表2 两组患儿在90dBnHL短声刺激下异常波潜伏期和波间期的比较 (略)
2.3 3个月后两组复查ABR的结果比较 对于初次ABR检查有异常者，3个月后随访，两组ABR异常恢复率的差异有显著性(P<0.05)，见表3。提示换血患儿的恢复率要好于未换血患儿。表3 3个月后两组患儿复查ABR的结果比较(略)
3 讨论
血清游离胆红素有一定毒性，浓度达到一定水平时可危害患儿的神经系统，出现神经肌肉不协调、耳聋、智能发育障碍等后遗症。胆红素损害新生儿中枢神经系统的机制，通常认为由于新生儿早期血脑屏障薄弱，血清中增高的游离胆红素可透过血脑屏障，侵害神经细胞，最常侵犯基底节部位，严重时小脑、延脑、大脑半球均可受累。胆红素对神经细胞的毒性作用分为聚集、结合、沉积三个步骤，前两个步骤神经细胞的损伤是可逆的，称为急性胆红素脑病或亚临床型胆红素神经中毒性脑病，临床可无症状，但会引起ABR变化[3，4]。胆红素损害细胞的各种生物膜，影响神经细胞的氧化磷酸化、DNA合成、神经递质合成及突出传递，并能抑制并改变Na+-K+-ATP酶的活性，致神经传导减慢，最先侵及周围听神经，进而累及中枢，这是造成听力损伤的主要原因[5，6]。
ABR作为听力筛查的方法之一，可以筛查从外周听功能到大脑皮层的整个听觉通路，对听损伤既可以定性又可以定量，无疑成为新生儿听力筛查客观、准确、全面的金标准[7]。ABR的Ⅰ波反映听神经传导功能，Ⅲ波反映脑干橄榄核功能，Ⅳ～Ⅴ复合波代表下丘脑功能，正常新生儿ABR波形以Ⅰ、Ⅴ波分化最好，出现概率为100%，Ⅱ波，Ⅲ波出现概率为60%，Ⅳ波出现的概率为40%，有时可形成Ⅳ～Ⅴ复合波[8]。我们的研究显示，在90dBnHL短声刺激下，换血与未换血患儿ABR差异主要表现在Ⅰ波潜伏期及Ⅰ～Ⅴ波间期的异常，说明重度高胆红素血症患儿的ABR变化以周围性听力损伤为主。可能原因为[9]：①听觉系统的成熟顺序是从外周到中枢的，即周围性听觉机制发育成熟度比中枢性好，代表耳蜗及听神经的Ⅰ波主要在出生前发育，故高胆红素血症时更容易引起周围性损伤。②当胆红素在听神经或耳蜗神经核沉积时会导致周围性听力损伤，其听阈值增高，各波潜伏期延长，当胆红素浓度超过正常代谢量时可通过血脑屏障，导致脑损害时波间期延长。
我们的研究结果还提示，即便换血组入院时血清总胆红素值高于未换血组(433.58±77.64)μmol/L vs (393.64±33.65)μmol/L，P<0.05，但在ABR听力损伤评估的主要指标上，如ABR反应阈增高、ABR全波缺失及重度耳发生率上，换血组ABR异常程度要轻于未换血组。并且在日后的随访观测中，换血患儿的恢复率亦好于未换血者。说明对于重度高胆红素血症患儿，临床达到换血治疗标准时，及早进行换血治疗能减轻听力损伤的程度，即使当时因急性胆红素脑病造成听力障碍，后期亦有较好的恢复率。这与国内胡海燕[10]、温瑞金[11]等的研究结论相一致。同时也证实高胆红素血症时，听觉功能的异常是由于高胆红素引起外周神经髓鞘变性及急性胆红素脑病使脑干功能暂时性低下所致，随病情好转，胆红素水平下降，数月后ABR有所恢复，甚至可达正常[12]。
鉴于胆红素对神经毒性作用的可逆性，新生儿临床医师应该参照中华医学会儿科分会新生儿学组推荐的黄疸干预方案[13]，及时、正确处理好新生儿高胆红素血症。早期发现高胆红素血症患儿的听力障碍、早期采取干预治疗措施，是使其获得语言能力、完善智力的关键。
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