围生期窒息患儿脐血血气分析与脑损伤的关系

　　作者：杨彤，黄献文 作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院，广西，柳州，545001

　　【关键词】 围生期 窒息 Apgar评分 胎血 血气分析 脑损伤

　　围生期窒息是指胎儿窒息(宫内窘迫)、产程中和出生时的窒息，以神经系统并发症为主，并危及胎儿健康甚至生命。其原因是胎儿缺氧、缺血，无氧酵解增加，乳酸大量堆积，缓冲调节失常，导致二氧化碳分压(PCO2)蓄积，血pH下降。围生期窒息患儿脐血血气分析与脑损伤有一定的相关性，是估价新生儿缺血缺氧和预后的较好方法。脐血血气分析可直接反映体内的氧合和酸碱状况，特异性强，故对围生期新生儿有窒息及脑损伤的诊断、治疗及预后有重要的意义。

　　1 胎儿体内的酸碱平衡状态及脐血血气分析的意义

　　正常情况下，胎儿体内处于酸碱平衡状态。氧由氧分压(PO2)较高的母体侧向PO2较低的儿体侧弥散，母儿间的PO2差决定其弥散力。胎儿代谢产生的PCO2通过胎盘迅速弥散，由母肺排泄，其弥散速度取决于儿、母两侧的PCO2差。胎儿代谢产生的非挥发性酸(尿酸、乳酸、酮酸)，因肾脏主动转运系统不成熟，只能经胎盘缓慢弥散经母肾排泄。当胎儿缺氧时，需氧性能量代谢受抑制，无氧酵解占优势，酸性产物大量堆积，胎儿机体通过缓冲系统的调解与碳酸氢根(HCO-3)反应产生PCO2，经脐动脉通过胎盘扩散到母血中，以维持胎儿体内的酸碱平衡。脐静脉血反映胎盘功能及母体酸碱状况，而脐动脉血直接来自胎儿，反映胎儿情况及胎儿各器官组织状态。因此，脐动脉血pH及气体分析是判断胎儿缺氧和酸碱状态的最正确、最敏感的指标。

　　脐血血气分析受母亲酸碱代谢的影响，主要影响脐静脉血的PCO2和pH值[1];脐动脉血pH和PO2有随孕周增加而降低的趋势，PCO2则相反，但数值变化均不大[2];脐血pH值在早产儿较足月儿稍高，而分娩方式对其影响不大[3]。脐血血气分析的正常参考值由于纳入对象标准不同，各家报道的脐动脉血气正常范围参考值并不一致。国内倾向于将脐动脉血pH<7.2作为胎儿出生时酸中毒的标准;国外将脐动脉血pH<7.0作为酸中毒的低限[4]。

　　血气分析可直接反映体内的氧合和酸碱状况，特异性强，诊断围生期窒息必须具备血气指标，血气分析值达不到指标，可以否定围生期窒息的诊断。

　　2 脐血的采集

　　对娩出未建立呼吸新生儿，即刻用止血钳钳夹脐带两端，用肝素化注射器抽取脐动脉血1ml，排净空气，尽可能在30min内检测，以减少误差。该方法操作简单，容易掌握，且对母婴均无创。

　　3 脐血血气分析与窒息后脑损伤的关系

　　3.1 围生期窒息的判定

　　围生期窒息所致脑损伤包括两种颅内病变：缺氧缺血性脑病(HIE)和颅内出血(ICH)，两者关系密切，互为因果，常伴随发生，幸存者常留有神经系统后遗症，严重影响其生活质量。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续[5]。宫内窘迫的诊断标准以第6版《妇产科学》为根据[6]。据上海新华医院统计，胎儿宫内窘迫95.57%发生于临产后。故临产时对胎儿宫内窘迫的观察尤为重要。胎儿宫内窘迫主要以胎心变化、羊水污染、胎动指标异常为判断依据。正确的诊断新生儿生后有无窒息及严重程度，对脑损伤的及时治疗和预后判断有极其重要的意义。

　　目前国内一直沿用Apgar评分作为诊断新生儿窒息的唯一指标，其包括心率、呼吸、肌张力，刺激反射及皮肤颜色五项观察指标。Apgar评分≤7分为轻度窒息，≤3分为重度窒息。但其存在一定的局限性，各项指标未区分主次，特异性较差，不易区分窒息的原因，如极低胎龄儿，中枢神经系统、呼吸系统、循环系统的先天畸形，神经肌肉疾患，产伤，宫内感染，母亲应用镇静剂对胎儿的抑制，胎儿水肿，胎儿失血性休克等，均可出现低Apgar评分。且其评价受许多主客观因素的影响。加之个别医务人员对Apgar评分的误解和滥用，易造成误诊、漏诊。国内标准注重的是瞬时性低Apgar评分，而不强调持续性低Apgar评分，故不宜作为诊断新生儿窒息的唯一指标。如单凭Apgar评分来判断新生儿窒息，会使宫内处于缺血缺氧状态的新生儿得不到应有的监护和治疗。

　　围生期窒息的主要改变是低氧血症和酸中毒，脐血血气分析能比Apgar评分更客观、更灵敏地反映胎儿缺氧、缺血的程度，并对指导新生儿治疗和判断预后有重要价值。胎儿宫内窘迫与Apgar评分无明显相关，而与脐血pH值关系密切，有胎儿宫内窘迫征象者脐血pH值明显降低，说明脐血pH值更能反映胎儿宫内缺氧状况[7]。

　　脐血血气各项参数中最重要的是pH值，pH降低在排除母体酸中毒的影响后，可反映儿体缺氧和(或)高碳酸血症;剩余碱(BE)和PCO2有助于识别是代谢性、呼吸性或混合性酸中毒。PO2的意义最小，因PO2和PCO2在产程中易波动，只反映取样时的瞬时情况。pH和BE值是血气变化的后果，相对稳定，在短时内不易变化，故临床上常以pH值作为判断血气异常程度的指标。国内将脐动脉血pH<7.2作为胎儿出生时酸中毒的标准，较单用Apgar评分≤7的检出率高，减少了漏诊率。但也有学者认为[8]界值7.20明显偏高。界值的问题还有待进一步临床研究确认。

　　对围生期窒息的诊断，Apgar评分、脐血血气分析和产时羊水性状是评估新生儿出生缺氧状态的有价值的指标，尤其以脐血血气分析客观性强，可通过生化水平反映新生儿的代谢状态，弥补了Apgar评分的不足，为新生儿监护、治疗提供了科学的依据[9]。

　　3.2 脐血血气分析与脑损伤的关系

　　目前，国内已将脐血血气分析<7.0作为新生儿HIE的诊断标准之一[10]，说明脐血血气分析对评估新生儿神经系统损伤具有重要意义。

　　脐动脉血pH、BE值异常提示新生儿容易出现各种并发症的可能[11]。在缺血缺氧时，脑细胞内氧化代谢障碍，只能靠葡萄糖无氧酵解产生能量，糖酵解作用增加5～10倍，大量丙酮酸被还原成乳酸，乳酸在脑细胞内堆积，致脑细胞内的酸中毒和脑水肿发展快而且严重，从而造成神经元细胞损伤、凋亡和死亡[12]。

　　Namasivayam等[13]研究了205例新生儿HIE，并随访18～22个月，发现脐血pH是预测HIE婴儿死亡或残疾的重要预测指标。可见脐血血气分析对新生儿脑损伤的近期诊断和远期预测都有一定意义。肖春香[14]研究了55例足月窒息新生儿发现，脐血pH越低，越容易出现神经系统并发症。但同时也显示酸中毒恢复快慢、是否需要机械通气，也是决定并发症有无和严重程度的重要指标。脐血pH值降低，PCO2升高，存在严重的酸中毒，若胎儿出生后，需持续辅助机械通气者，提示有严重的宫内窒息和神经系统损害。对于无需机械通气者，仅需输氧等一般复苏措施即可有完全自主呼吸，未发生明显神经系统损害。说明脑损伤的发生及严重程度与缺氧、酸中毒持续的时间有关。叶晓秀等[15]总结了100例窒息新生儿发现，脐动脉血pH≤7.0，BE≤-15mmol/L，PCO2>7kPa的15例患儿均出现HIE，而脐血pH>7.0，PCO2<7kPa，BE无明显改变的窒息新生儿则无神经系统异常。提示pH、BE越低，越容易出现神经系统并发症。钱静等[16]研究40例HIE患儿发现，脐动脉血气虽然能较准确地反映患儿出生时缺氧的程度，但却不能预测脑损伤的程度。

　　4 结语

　　综上所述，脐血血气分析为临床工作者评估婴儿出生时的酸碱状态提供了一个客观指标，可以指导临床处置。脐血血气分析与脑损伤关系密切，至于脐动脉血pH、BE值具体降低到多少，缺氧、酸中毒持续时间多长才能引起脑损伤及其严重程度如何，还有待进一步临床研究确认。

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