60例新生儿重度窒息的处理体会

　　作者：陈静　林石清　黎晓红 作者单位：广东省湛江市妇幼保健院，广东湛江 524038

　　【摘要】目的：总结新生儿重度窒息处理的经验。方法：回顾性分析60例新生儿重度窒息的临床资料。结果：60例中，早产儿26例，过期产儿4例;臀位助产分娩18例(其中后出头困难8例)，催产素加强宫缩20例。结论：早产是新生儿重度窒息的重要因素，其次产科管理、接产技巧也与此病有密切关系。做好高危妊娠的围产保健，预防早产，产程各环节的合理处理是降低新生儿重度窒息和病死率的关键。

　　【关键词】 新生儿重度窒息;孕期保健; 分娩方式

　　新生儿窒息是产科临床常见的新生儿危象，重度窒息是围产儿死亡的主要原因。本文对60例新生儿重度窒息的临床资料进行回顾性分析，以找出预防措施，提高产科质量，降低新生儿窒息的发生率和围产期新生儿的病死率。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2000年1月至2003年12月我院产科共接生新生儿5000例。依据《中华妇产科学》(第2版)的新生儿窒息诊断标准：0～3分为重度窒息,4～7分为轻度窒息。5000例中有60例新生儿重度窒息，其中死亡7例(早产儿3例，放弃治疗死亡1例)。

　　1.2 方法

　　详细复习60例新生儿重度窒息的母婴资料,记录每一孕妇分娩时的孕周、年龄、分娩方式、胎儿体重、1分钟的Apger评分。

　　1.3 结果

　　60例中早产儿26例，过期产儿4例;胎心音异常12例;剖宫产5例，吸引产4例，臀位助产分娩18例(其中后出头困难8例)，催产素加强宫缩20例;出肩困难2例，产程延长3例;脐带因素(包括脐带绕颈、脐带脱垂)15例;羊水Ⅱ、Ⅲ度污染5例;足月低体重儿3例，巨大儿1例，双胎儿2例。

　　60例中有前置胎盘5例次，妊高征1例次，胎盘早剥4例次，早产26例次，胎膜早破28例次，宫颈水肿4例次，双胎2例次，臀位18例次。

　　2 讨论

　　新生儿窒息是因胎儿在宫内或分娩过程中缺氧引起的出生后1min内不出现自主呼吸并伴有呼吸循环障碍的紧急状态。及时识别对孕妇、胎儿、新生儿有较高危险性的高危妊娠，通过必要的手段积极处理，正确选择分娩时机和方式，使其安全度过妊娠分娩期，是降低新生儿病死率的重要途径。

　　本文臀位18例次(后出头困难8例，脐带脱垂7例，早产3例)，除2例因脐带脱垂行剖宫产术，其余均为阴道分娩。对臀位分娩方式的选择，我们认为应放宽剖宫产指征。臀位分娩方式与产妇年龄、妊娠周数、产次、胎头大小、先露情况(全臀、单臀或足)、骨盆大小、产力强弱等有密切关系。应结合产力、产道、胎儿等严密观察产程进展，以选择适当时机和分娩方式结束分娩,最终减少新生儿并发症，降低围产儿的病死率。胎膜早破及脐带脱垂是臀位最常见并发症，因先露部体积小，不能很好地充填骨盆入口，与宫颈下段接触不够紧密，使子宫内压力传导不均，导致胎膜早破，若先露部位置高，破膜时易发生脐带脱垂。故预防胎膜早破是降低臀位围产儿病死率的关键。如破膜超过12h仍无宫缩，则应考虑行剖宫产术结束分娩，而不宜用催产素静滴引产。臀位经阴道分娩时，往往因为未变形的后出胎头通过未充分扩张的产道而发生分娩困难，保证宫口开全及阴道充分扩张，以利胎儿娩出是处理的关键。我们对任何臀位均采用“堵”的办法，使宫颈和阴道充分扩张。脐轮娩出阴道口至胎头娩出的时间最好是2～3 min，后出头困难时，应及时进行胎头助产，切勿强行牵拉以免造成产伤。

　　宫缩过强、过频均可致宫腔压力过高而影响胎盘血的气体交换，造成胎儿宫内缺氧。本文应用催产素加强宫缩20例中，有5例为宫口开全，羊水Ⅲ度污染，胎心音正常，但还是致1例新生儿死亡。在产程后期，胎儿常处于较轻型呼吸性酸中毒状态，而且由于产程延长，孕妇饥饿、疲倦、脱水、过度换气，易导致产妇氧耗增加，乳酸堆积，使pH值下降。当pH值下降到一定程度时，出现不可逆转的宫内缺氧。近年来研究发现脑组织对缺氧缺血的反应，个体之间有很大差异[1]。因此产程中要加强对胎儿的动态观察，及时了解羊水性状，根据每个产妇及胎儿的具体情况采取适当措施，进行合理干预，避免盲目试产、盲目期待，严格掌握产程时间及分娩方式，紧要关头要当即立断。临产后要适当补充能量，注意水电解质的平衡，在催产素静脉点滴中严密观察子宫收缩情况和进行胎心监护，及时发现异常宫缩、胎心音变化和异常产程，严格掌握和熟练掌握阴道助产手术，有助于纠正胎儿宫内窘迫，减少新生儿窒息。

　　头位试产时必须严密观察产力、胎心音、宫口扩张和胎先露下降情况，试产时间不宜过长，人工破膜后不能超过2　h。第二产程时胎头多已下降到骨盆最小平面处，胎头颅骨部变形，易发生胎儿宫内窘迫和颅内出血，而且此时子宫收缩时间长，宫缩间歇时间短，子宫胎盘血流量减少，使胎儿缺血缺氧加重致不可逆缺氧，造成新生儿窒息，故医护人员不能因已到产程末期或已见胎头拔露，就放松了对产程的观察。由于脐带绕颈、扭转、脱垂、打结均可使胎儿脐带血受阻，胎儿血氧降低，二氧化碳积蓄出现代谢性及呼吸性酸中毒，随着缺氧继续，胎儿在宫内呼吸运动加强，肛门括约肌松弛，胎粪排出，导致胎儿吸入混有胎粪的羊水，致出生后发展为新生儿窒息及吸入性肺炎，所以羊水Ⅲ度混浊说明宫内缺氧严重，新生儿窒息程度也相对严重[2]，故脐带异常越来越受到B超及产科医师的关注和重视。加强对孕妇的管理，建议对围分娩期的孕妇做到如下几点：(1) 严格的产前检查,B超医师应做好耐心细致的产前诊断;(2) 对确诊和可疑脐带异常的孕妇应增加产前检查的次数;(3) 教会孕妇自己计算胎动的方法，发现胎动减少或胎动频繁时立即来院检查;(4) 对确诊和可疑脐带异常的孕妇，37周以后应住院待产，左侧卧位，吸氧1　h ，每日3次;每天至少进行一次胎心监护，发现胎动及胎心有异常时增加监护次数;对胎心监护异常30　min 不能纠正者立即手术终止妊娠;产程中持续胎心监护，对胎心监护异常，估计40　min不能经阴道分娩者，在采取各种挽救措拖的同时，立即准备手术;(5)对分娩期羊水Ⅱ～Ⅲ度、不能立即阴道分娩者，在采取各种挽救措施的同时，积极手术。

　　早产是新生儿重度窒息而致新生儿死亡的重要原因。本组资料中胎龄小于37周的有26例，死亡3例。26例早产儿中孕妇不定期围产检查10例，未做围产检查16例。因此要预防早产的发生，应对妊娠妇女做好孕期卫生教育，及时纠正横位、臀位等胎位不正，防止胎膜早破，加强高危妊娠的管理，积极治疗妊娠合并症，做好妊高征防治工作，避免不必要的医源性早产。对已有先兆早产者要予以及时治疗，在抑制宫缩，促进胎儿宫内发育的同时，应用肾上腺糖皮质激素，促进胎儿肺成熟，以降低新生儿呼吸窘迫综合征的发病率，减少新生儿死亡。医疗保健单位还应进一步提高保健质量,增加流动人口的孕妇自我保健意识,定期做围产检查，及时防治高危妊娠,尽量解除产前高危因素对新生儿造成的不良影响,提高产科质量[3]。

　　与孕母有关的高危因素同样可使母儿间气体交换严重受阻，当缺氧酸中毒负荷超过儿体的耐受程度时则出现缺氧的病理状况。妊高征时，由于子宫血管痉挛引起胎盘供血不足，胎盘功能减低可致胎儿窘迫，出现胎儿宫内发育不完善、死胎、死产或新生儿死亡。胎盘早剥、前置胎盘的胎儿常因母体出现贫血、胎盘气体交换障碍而发生窘迫，甚至胎死宫内。过期妊娠使胎盘功能减退，而羊水减少、胎儿过熟令胎儿对缺氧耐受性下降，更易发生胎儿窘迫。本文60例中胎盘早剥4例，死亡1例;前置胎盘伴出血休克5例，死亡1例。故预防和控制妊高征、及时处理过期妊娠和产前出血性疾病对降低新生儿窒息的发生有重要意义。

　　新生儿重度窒息是胎儿窘迫的延续，各种导致围产儿窒息发生的有关因素，几乎都可通过病史、体检、实验室检查、B超、胎心监护等手段及早发现，一旦发生应及时采取适当措施，积极处理，正确选择分娩方式，以减少、避免新生儿窒息、死亡的发生。因此，防治新生儿重度窒息的关键在于提高产科质量，健全产前保健，加强产前监测，及时发现并处理高危妊娠。

　　【参考文献】

　　[1]吕向华.新生儿重度窒息71例相关因素分析[J].新乡医学院学报,2004,21(2):115.

　　[2]韩立桂.新生儿窒息产科原因分析[J].中国妇幼保健,2000,15(3):112.

　　[3]程淑蕊，常俊霞，史爱丽.新生儿缺血缺氧性脑病态46例产科原因分析[J].实用妇科杂志,2003,19(3):183.