3h内急性心肌梗死溶栓后临床与冠脉造影血管再通的评价

　　作者：郭彩云　　作者单位：宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001

　　【摘要】目的 对3h内急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗后临床与冠脉造影血管再通进行评价。方法 42例发病3h内AMI患者，采用静脉给药溶栓治疗后7h-15d行冠脉造影，判定冠脉是否再通，同时与临床判断再通的指标进行比较。结果 临床判定冠脉再通率为76.19%，与冠脉造影判定再通率为83.33%，二者比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 发病3h内AMI静脉溶栓是开通梗死相关血管的有效方法，临床与冠脉造影判定冠脉再通率基本一致。

　　【关键词】 心肌梗死,溶栓,冠脉再通;冠脉造影

　　[Abstract] Objective To evaluate the clinic of acute myocardial infarction (AMI) within three hours and coronary angiography for revascularization.Methods Coronary angiography were carried out 7 hours to 15 days after thrombolytic therapy of intravenous drug use in 42 patients with AMI within three hours, compared with clinical indexes for evaluating coronary recanalization.Results There was no significant difference in clinical indexes to assessment of coronary recanalization (76.19%) and angiography to assessment of coronary recanalization (83.33%) (P>0.05).Conclusions AMI within three hours intravenous thrombolysis is effective method for the opening of the related infarction vascular.

　　[Key words] Acute myocardial infarction; Thrombolysis; Coronary recanalization; Coronary angiography

　　我科自2006年6月-2008年1月使用药物溶栓治疗发病3h内急性心肌梗死(AMI)患者，同时在溶栓后7h-15d行选择性冠脉造影，以对照观察血管再通的情况，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：选择我科救治的发病3h内的AMI患者42例，其中男36例，女6例，年龄34-76岁，平均(57.8±9.5)岁。梗死部位：前间壁和(或)前壁和(或)高侧壁心梗17例，下壁和(或)正后壁和(或)右室梗死21例，混合型4例。入选标准：溶栓距发病时间：0.5-3h，心电图ST段在2个或2个以上相邻的肢体导联抬高≥0.1mV，或心电图ST段在2个或2个以上相邻的胸前导联抬高≥0.2mV，无溶栓禁忌证[1]。征求病人家属同意。

　　1.2 方法

　　1.2.1 给药方法：符合溶栓治疗条件的患者收入CCU病房，立即给阿司匹林肠溶片300mg嚼服;氢氯吡格雷300mg(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司生产)口服;生理盐水200ml+重组链激酶150万U(上海实业医大生物技术有限公司生产)静滴，1h内滴完。静脉溶栓后6h，监测激活的全血凝固时间(ACT)， ACT<170s，低分子肝素5000-7500U(1㎎/㎏)，江苏万邦生化医药股份有限公司或赛诺菲安万特中国有限公司生产，每12h皮下注射1次，连续5-7h。

　　1.2.2 血管再通临床判断指标[1]：①溶栓后2h内心前区疼痛完全缓解或明显缓解;②溶栓治疗后2h内每间隔30min前后比较，心电图抬高的ST段下降≥50%;③溶栓治疗2h内新出现的心律失常;④心肌酶高峰前移:血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)≤14h; 肌酸激酶≤16h。符合①③两项者除外，其余符合上述任意2项条件者均可判定为再通，统计再通率。

　　1.2.3 冠脉造影及方法：(1)术前准备:本组42例患者冠脉造影距溶栓后7h-15d进行。术前认真进行病历讨论，根据心电图梗死部位判断可能的梗死相关动脉(IRA)。(2)方法: 采用seldinqer法穿刺右侧股动脉或穿刺右侧桡动脉，置入动脉鞘管，经鞘管给肝素3000U后，从鞘管内导入造影导管至冠脉开口，选择性冠脉造影，在不同体位下，注入造影剂，行DSA摄影以备分析。(3)结果判断: 由两名副高职称以上的心血管介入专科医师以目测法共同判定，按冠脉TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)再灌注分级标准[1，2]确定IRA是否通畅。达到TIMI Ⅱ、Ⅲ级者表明血管再通，统计再通率。

　　1.2.4 诊断评价：以冠脉造影结果作为金标准，计算临床指标灵敏度[a/(a+c)×100%]与漏诊率[1-灵敏度=c/(a+c)×100%]、特异度[d/(b+d) ×100%]与误诊率[1-特异性=b/(b+d)×100%]、似然比[阳性似然比=a/(a+c)/ b/(b+d)×100%]。

　　1.3统计学处理：计量资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 再通率：42例患者临床指标判定再通32例(76.19%)。冠脉造影血流≤1级7例(16.67%)，血流≥2级35例(83.33%);梗死相关血管血流TIMIⅢ级达31例，占溶栓治疗患者73.81%，两种方法判定再通率差异无统计学意义(χ2=0.66， P>0.05)。

　　2.2 临床指标与冠脉造影判定溶栓后IRA再通对照：见表1。临床指标判定再通灵敏度=91.43%，漏诊率=8.57%，特异度=41.18%，误诊率=58.82%，阳性似然比=1.55%，阴性似然比=20.81%。

　　2.3 不良反应:(1) 寒战、发热1例(2.38%);(2) 低血压10例(23.81%); (3) 出血：3例皮肤黏膜轻度出血， 1例血痰， 口吐咖啡色物5例(11.90%); (4) 死亡1例，住院9d死亡(2.38%)，考虑死于肺栓塞;(5)再梗死1例，溶栓再通后24h原部位再梗死(2.38%)。本组无大出血、过敏性休克、心源性休克病例。

　　3 讨论

　　目前，静脉溶栓治疗仍是干预ST段抬高AMI，尤其是发病3h内AMI的主要手段之一[1-3]， 大规模临床试验证实溶栓治疗可降低病死率并改善心功能[3-4]，不同时间内溶栓的再通率明显不同， 已被多个临床试验证实[4]。本组研究观察42例ST段抬高AMI患者， 发病至溶栓时间≤3h， 采用国产链激酶静脉溶栓治疗， 按间接再通指标， 再通率76.19%， 经冠脉造影显示， 35例IRA通畅， 再通率83.33%， 与文献报道相似[3-4]，静脉溶栓治疗后， 间接再通与经冠脉造影IRA实际再通率差异无统计学意义(P>0.05)。临床指标仍然是判定冠脉再通的有效指征。本组2例间接判定未通，冠造显示IRA达TIMI Ⅲ级， 分析原因2例均为广泛前壁心肌梗死， 早期发生心室重构及室壁瘤形成影响ST段回降， 直接影响了按间接再通指标对冠脉再通率的判断，TIMI Ⅲ级血流是决定心肌存活和左室功能恢复的最重要的决定因素[3-5]。本组资料按冠脉造影结果TIMI再灌注分级的标准， IRA TIMI Ⅲ级31例，占溶栓病例的73.81%，高于文献报道[1-3]。本组资料认为：发病3h内AMI静脉溶栓是开通梗死相关血管的有效方法。

　　【参考文献】

　　[1] 中华心血管杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[J].中华心血管病杂志，1996，24(5):328-329.

　　[2] 邵耕.溶栓疗法冠状动脉开通的诊断问题[J]. 中国循环杂志，1997，12:1-2.

　　[3] 高润霖.从急性心肌梗死治疗指南看灌注治疗策略的选择[J]. 中华心血管病杂志，2005，33(11):1061-1064.

　　[4] 陈再嘉，高润林. 冠心病[M]. 北京：人民卫生出版社，2003.1103.

　　[5] 沈洪.早期静脉溶栓治疗急性心肌梗死[J].中国危重病急救医学，2000，12(3)：131-133.