不同手术方法治疗高血压基底节血肿的效果分析
发表时间：2011-12-06 浏览次数：371次
作者：李军,杨晶晶 作者单位：宁夏煤炭总医院,宁夏 石嘴山 753000
【摘要】目的 探讨采用不同术式治疗不同意识状态分级的高血压基底节出血的效果。方法 回顾分析高血压基底节出血、意识状态分级在Ⅱ～Ⅳ级的患者95例，其中意识状态分级Ⅱ～Ⅲ级的63例，意识状态分级Ⅳ级的32例。50例采取开颅血肿清除，26例穿刺抽吸纤溶引流，19例立体定向排空，对生存患者3个月的ADL评分进行比较。结果 术后3个月时的ADL(日常生活能力评分)，其中部分或独立生活以上的患者59例，死亡10例。结论 对意识状态分级为Ⅱ～Ⅳ级的患者穿刺治疗(包括立体定向血肿排空术)疗效较好，疗程短。对于意识状态分级为Ⅳ级患者，开颅血肿清除为首选治疗方法。
【关键词】 基底节出血,高血压,血肿清除,穿刺
高血压基底节出血占脑出血的40%-50%，对于出血量在30ml以上的患者，采取何种手术方法治疗存在争议。我院1997年4月-2007年1月采用不同方法治疗意识状态分级为Ⅱ～Ⅳ级的高血压基底节出血95例，现回顾性分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组95例根据脑出血意识状态分级[1]均为Ⅱ～Ⅳ级的基底节血肿患者，其中意识状态Ⅱ～Ⅲ级63例(A组)，意识状态Ⅳ级32例(B组)，两组临床资料比较见表1。两组血肿量及中线偏移差异有统计学意义(P<0.05)。
1.2 治疗方法：(1)开颅手术：采取传统的骨瓣或骨窗开颅，经颞中回切开途径，在深部照明或显微镜下清除血肿，Ⅳ级者4例行去骨瓣减压。(2)穿刺引流：以CT影像的血肿最大层面为靶点，如血肿为圆形，经颞穿刺，如血肿为长椭圆形，经额穿刺，局麻下颅锥锥颅，用带导针的硅胶引流管置入，缓慢分次抽吸血肿量的50%-70%，证实无再出血后，每日2次用尿激酶2-4万U注入血肿腔，采用“冲洗-液化-引流”法反复溶解消融血肿。至CT证实血肿少于10ml后拔除引流管。(3)立体定向血肿排空：局麻下安立体定向架，行CT扫描，选取最大层面血肿中心为靶点，长椭圆形血肿选取双靶点，按靶点所示的X Y Z 轴数值安装立体定向导向装置，经血肿同侧额部置入血肿排空针，分次缓慢排空血肿的50%-70%，留置引流管行尿激酶引流术至CT复查血肿基本排空为止。
1.3 疗效评定：采用ADL分级评定[1]：Ⅰ级：完全恢复日常生活;Ⅱ级：部分恢复或可独立生活;Ⅲ级：部分或可独立生活(中残)。本组结果统计中残以上病例数。
1.4 统计学方法：采用SPSS11.5软件处理，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料两组比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。
三种方法3个月后ADL中残以上比较χ2=0.09，P>0.05无统计学意义。
2 讨论
高血压脑出血后对脑组织的影响[1]，一是原发损害，出血直接对周围重要神经结构的破坏和血肿对周围重要神经结构的压迫、推挤，造成神经功能不可逆的损害;二是继发损害，血肿长时间对周围正常神经结构的压迫损害及血液细胞降解产物的毒性作用引起神经细胞缺血、水肿、变性、坏死，致神经功能进一步损害;三是占位效应，血肿、血肿周围的水肿的脑组织及血肿破入脑室引起的脑脊液循环障碍容易导致急性颅内压增高，形成脑疝而导致严重后果。本组资料明确显示，较Ⅱ～Ⅲ级患者，Ⅳ级患者的血肿量大，中线移位明显。
骨瓣开颅，该方法可在直视下清除血肿，止血可靠，迅速解除血肿压迫及脑移位，脑肿胀严重时还可去除骨瓣起到有效减压作用。但术中操作增加新的损伤，术后脑水肿较穿刺法严重，电凝止血对基底节区正常血管造成新的闭塞，全麻及手术过程对病人全身影响较大，病程较长。有些骨瓣减压的患者出现脑外疝。因此可能对病人的神经功能恢复造成不利影响。对神志处于昏睡和浅昏迷，血肿较小，中线偏移少的患者，手术的目的在于功能恢复，可选用血肿穿刺、抽吸术。此法创伤小，在局麻下即可完成，尤其对不能耐受或不愿意接受全麻开颅术的患者更为适宜，但此法不能在术中很好减压，降低颅内压不明显，消除血肿不彻底，不迅速，导致昏迷时间延长，并发症增多等缺点，不宜用于抢救危重患者。对于基底节血肿，立体定向血肿排空和血肿穿刺差异并无统计学意义。但徒手穿刺法很难保证穿刺针准确抵达血肿中心，在抽吸血肿时，可能导致首次血肿清除率较低[2]。所以对于较小的血肿，立体定向血肿排空具有优势;对于较大的血肿(>40ml)，严格选取血肿最大层面，经血肿长轴方向穿刺，可以达到和立体定向同样的效果，且手术更为简便。
本组资料结果显示：A组(Ⅱ-Ⅲ级)病人骨瓣开颅清除血肿与微创血肿穿刺抽吸引流疗效差异无统计学意义，可根据病人的年龄、出血部位、出血时间、是否已出现并发症、血压水平以及病人的全身情况决定手术方式，但首选微创的血肿穿刺引流术。B组(Ⅱ～Ⅲ级)病人，两种手术结果差异有统计学意义，开颅清除血肿组为优。
【参考文献】
[1] 王忠诚.神经外科学[M]. 武汉：湖北科学技术出版社,1998.687-689.
[2] 刘承基. 脑血管外科学[M].南京：江苏科学技术出版社,2000.310.
