老年高血压患者动态脉压与心肌重构 颈动脉粥样硬化的关系

　　作者：李妍妍　　作者单位：南京医科大学第一附属医院老年医学科

　　【摘要】目的 探讨老年高血压患者动态脉压与心肌重构、颈动脉粥样硬化的关系。 方法 将120例老年原发性高血压病患者分别测定24h动态血压、超声心动图、颈动脉超声，按照脉压的不同，分为三组：PP1组(脉压<51mmHg)，PP2组(脉压51～65mmHg)，PP3组(脉压>65mmHg)，分析各组病例间超声心动图特点及颈动脉粥样硬化斑块程度。结果 随着脉压增高，左室质量指数增加，颈动脉粥样硬化斑块分级增高，PP3>PP2>PP1(P<0.05);EF斜率降低，PP30.05)。 结论 老年高血压患者动态脉压增高可导致左室肥厚、左室舒张功能减退，加重颈动脉粥样硬化，而对左室收缩功能无明显影响。保持合理的脉压，可减轻和改善心肌重构，改善患者左室舒张功能，防止动脉粥样硬化的进展。

　　【关键词】 老年 高血压 脉压 心肌重构 动脉粥样硬化

　　【Abstract】 Objective To investigate the relationship between ambulatory pulse pressure, myocardial remodeling and carotid therosclerosis in elderly people with hypertension. Method 120 elderly hypertensive patients were divided into 3 groups according to the grade of pulse pressure, PP1 group (pulse pressure<51mmHg), PP2 group(51mmHg≤pulse pressure≤65mmHg) , PP3 group (pulse pressure>65mmHg). The two-dimensional echocardiography and carotid arterial ultra sonography were done at the same time. Results With increased pulse pressure, LVMI and carotid atheroma increased, PP3>PP2>PP1(P<0.05); EF slope proportion decreased on the contrary, PP3

　　【key words】 Aged Hypertension Pulse pressure Myocardial remodeling Carotid atherosclerosis

　　老年高血压患者由于大动脉弹性减退，顺应性降低，常呈收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大，而增大的脉压又可增加左心室后负荷，导致左房增大、左心室肥厚，使心血管意外如猝死、心肌梗死、心律失常、心衰的发生率显著增加。从MRC试验到Framingham研究结果均显示，预测急性心肌梗死的发生，脉压较收缩压更有价值[1]。高血压患者大动脉

　　管腔扩张，血流速度减慢，剪切力降低，导致内皮细胞对大分子物质通透性增加，促进动脉硬化的形成。Garvey等[2]进行的一项包括905例的长达10年的调查表明，脉压是影响颈动

　　脉粥样硬化斑块的主要因素之一。本研究旨在探讨老年高血压患者动态脉压与心肌重构、颈动脉粥样硬化的相关性及其可能的临床意义。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　回顾分析2005年9月至2008年5月住院治疗的老年(≥60岁)的原发性高血压患者120例，男104例，女16例;平均年龄(77.57±4.75)岁。诊断符合1999年WHO/ISH高血压诊断标准，除外继发性高血压、中度贫血、甲亢、主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病、严重肝肾功能不全及其他影响脉压的疾病。根据动态血压监测结果，按患者24h平均脉压分为脉压<51mmHg(PP1组)(n=40)，脉压51～65mmHg(PP2组)(n=40)，脉压>65mmHg(PP3组)(n=40)。三组病例年龄、性别、高血压病程、血脂、血糖等无显著性差异。

　　1.2 方法

　　(1)动态血压监测(ABPM): 采用美国Spacelabs公司生产的动态血压监测仪，分别对三组受试者进行24h动态血压监测，白天每20min测量1次，夜间每30min测量1次， 24h白天夜间脉压平均值分别为PP1，PP2，PP3。

　　(2)颈动脉血管超声检查：在安静、室温恒定的检查室内，由一名经验丰富的超声医生对所有的受试者进行检查，检查前让患者至少休息5min。所用仪器为美国HP-5500型诊断仪，探头频率5.0MHz，患者取仰卧位，双肩垫枕，头部尽量后伸，在患者颈内、颈外动脉分叉下1～1.5cm处检查斑块情况，并对斑块严重程度进行半定量分级。斑块定义：局限性回声结构

　　突出管腔，厚度>1.3mm。斑块分级：0级为无斑块，1级为单侧斑块<2mm，2级为单侧斑块>2mm或两侧均有斑块且其中至少一侧斑块<2mm，3级为双侧斑块均>2mm。

　　(3)超声心动图检查：选用美国HP-5500型诊断仪，探头频率2.5 MHz，M型超声心动图测量左室舒张末期内径(LVDd)、左室收缩末期内径(LVEDd)、室间隔(IVST)、左室后壁

　　厚度(LVPWT)、左室射血分数(LVEF%)、EF斜率、短轴缩短率(FS)=(LVDd- LVEDd)/ LVDd×100%，计算左室重量指数：用Devereux校正公式计算左室心肌重量(LVM)=0.8×1.0

　　4[(LVDd+ IVST+LVPWT)3- LVDd3)]+0.6，左室重量指数(LVMI)= LVM/体表面积，平均采用Stevenson公式计算体表面积(BSA)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529。评价心脏收缩功能指标为LVEF%和FS，心脏舒张功能指标为EF斜率。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料均用(x±s)表示，并行配对t检验。

　　2 结果

　　三组的年龄、高血压病程、TC、TG、HDL、LDL、血糖均无显著性差异(P>0.05)， 三组的一般资料

　　随着脉压增大，颈动脉斑块级别逐渐增高，LVDd、LVMI逐渐增大，PP3>PP2>PP1 (P<0.05);EF斜率下降，PP30.05)，经统计学分析，各组间均存在显著性差异。表2 三组不同动态脉压患者心肌重量与左心功能及颈动脉斑块分级

　　3 讨论

　　原发性高血压是导致动脉粥样硬化的重要危险因素之一，临床上以收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)的高低作为高血压严重性的评判指标。血压由稳定成分MBP和波动成分PP组成。流行病学研究证实，SBP和DBP受年龄因素影响，SBP随增龄而增高，而DBP在60岁以后有逐步降低趋势，PP值增加是反映大动脉硬化的一个指标，对评判老年高血压动

　　脉硬化严重程度有重要意义。本研究提示随着脉压增大，患者颈动脉粥样硬化程度增高，再次证实脉压增大是动脉硬化的重要因素。

　　动态脉压的增大使左室后负荷和心肌耗氧量增加，导致左室肥厚，影响心肌的舒张期松弛;冠状动脉血流速度和心肌血流灌注主要依赖于动脉舒张压与左室舒张压的压力阶差，DBP的下降使冠状动脉供血不足，导致心肌缺血，心功能进一步下降，所以动态脉压增大是动脉僵硬度增加和心血管危险性增高的标志[3]。早期研究显示，59岁以后人群由于动脉硬化程度的增加，DBP呈下降趋势，单纯收缩期高血压增多[4]。由于冠状动脉的血流灌注主要取决于DBP，DBP过低可导致心肌供血不足，故中老年高血压患者冠心病的危险性与DBP降低密切相关[5]。Framingham心脏研究中按年龄分组后同样发现>60岁人群中，冠心病的危险性与DBP负相关[6]。HOT研究[7]显示，当DBP<80 mmHg时，高血压患者心血管事件的发生率反而增加。本研究提示随着脉压增大，LVDd、LVMI增加，EF斜率下降，左室肥厚、左室舒张功能下降，而左室收缩功能差异不明显，且都在正常范围之内，可能因本组高龄高血压患

　　者多为单纯性收缩压增高，血流动力学改变表现为左室收缩功能亢进，高排血量和高负荷状态，使收缩功能的减退没有舒张功能明显[8]。

　　本组资料提示，动态脉压与高血压患者左室肥厚、左室舒张功能减退、动脉粥样硬化形成关系密切，在对中老年高血压患者进行药物治疗时，在降低SBP的同时，应避免DBP过度下降，保持合理的PP值，则可逆转心肌重构，改善心脏舒张功能，延缓动脉粥样硬化进展，从而减轻高血压靶器官的损害程度，提高患者的生活质量。

　　【参考文献】

　　1 Franklin SS, Khan SA, Wong ND, et al. Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease? Circulation, 1999, 100: 354～360.

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　　5 Nichols WW, O`Rourke MF, McDonal`s blood flow in arteries, 4th ed. London: Hodder Headline Group.1998

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　　7 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT study group . Lancet, 1998, 351:1755～1762.

　　8 Pasierski T, Pearson AC, Labovitz AJ. Pathophysiology of isolated systolic hypertension in elderly patients: Doppler echocardiographic insights. AM Heart J, 1991, 122:528～534.