63例冠状动脉复杂病变介入治疗的临床分析

　　作者：党红波,钱钧,毛建华　　作者单位：马鞍山市中心医院心内科，安徽 马鞍山 243000

　　【摘要】目的探讨经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对冠状动脉复杂病变的疗效。方法：回顾性分析3年来对63例冠状动脉复杂病变患者进行介入治疗的成功率、并发症及预后。结果：61例复杂病变(包括慢性闭塞、分叉病变、长病变和再狭窄)病人成功置入支架(96.82%)，无残余狭窄或残余狭窄<10%。2例病人放置支架后出现侧支血管阻塞，3例出现动脉夹层，2例支架内形成再狭窄。未见其他严重并发症。结论：研究表明，介入治疗对于冠状动脉复杂病变是安全有效的。

　　【关键词】 冠状动脉疾病,血管成形术,经腔，经皮冠状动脉;支架

　　Abstract：Objective:To evaluate clinical result of percutaneous coronary intervention (PCl) for coronary artery disease(CAD) patients with complicated lesions. Methods:A total of 63 CAD patients with complicated lesions (contain chronic occulution，bifurcation lesion,long lesion and restenosis) were treated with PCI. The procedural success and complication rates, major adverse cardiac events were observed,and restenosis rate and late lumen loss were also observed at follow-up.Results:The 61 patients(96.82%) were implanted stent successfully.There were in-stent restenosis in two patients and artery secret compartment in three patients,no other severe complication developed.Conclusion:The coronary angioplasty for CAD patients with complicated lesion is safe and feasible.

　　Key words：Coronary artery disease;Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary;Stent

　　近年来，我国冠心病介入治疗迅猛发展，越来越多的冠状动脉病变得到介入治疗，但一些复杂冠脉病变仍然是目前冠心病介入治疗的热点与难点，主要原因是复杂冠脉病变介入治疗存在着风险性高，再狭窄率高，并发症多，成功率低，对术者要求高等特点[1]。因此，本研究旨在对冠脉复杂病变介入治疗的临床情况及疗效进行研究，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2003年12月至2006年11月间，在我院行冠脉造影，结果显示为冠脉复杂病变，并进行经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)治疗的患者63例，其中男50例，女13例，年龄47～75，平均(62.5±10.5)岁;糖尿病15例，高血压42例，高脂血症49例，吸烟40例，陈旧心肌梗死12例，左室射血分数(LVEF)<0.50者2例。

　　1.2 方法

　　所有患者术前均要签知情同意书，进行碘过敏试验，心脏超声，胸片以及肝、肾功能，电解质，出、凝血时间，血常规检查。术前口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d，至少持续3 d以上。冠状动脉复杂病变的定义[2]：急性与慢性闭塞病变、分叉病变、开口病变、左主干病变、扭曲成角与钙化病变、弥漫性病变、小血管病变、桥血管病变等属于复杂病变。

　　患者平卧于导管床上，取右股动脉穿刺，穿刺成功后沿导引钢丝送入7F动脉鞘管并用肝素盐水冲洗鞘管，再沿动脉鞘管用Judkins左右造影导管进行左右冠脉造影。左、右冠脉多角度(左冠至少4个角度，右冠至少2个角度)摄影，以清楚显示病变部位及狭窄程度，有2名以上有经验的医师来判断冠脉狭窄程度。根据不同的病变，选择不同类型的指引导管与指引导丝。当导丝通过病变后，必须确定导丝在血管腔内;再沿导丝将球囊送至病变处，球囊的直径根据病变血管的直径及病变的性质来决定，其压力大小也是需要依据病变的性质来决定。对于分叉病变，要观察侧支血管的粗细及对心肌供血范围大小来确定是否要进行保护，如侧支血管大于2.5 mm，并且供血.范围较广，此时需要对侧支血管进行保护。分叉病变一般分为4种类型(见图1)，本组1型5例，2型6例，3型35例，4型17例(其中4a型6例，4b型11例)，不同类型其处理方法略有不同。对于重要的侧支血管在主支血管支架置入后如有受累情况，一定要进行处理。反之，对侧支血管可不处理。如果侧支血管直径小于2.5 mm以及血管供血范围较小，这类侧支血管可不予处理。对于扭曲与钙化的病变，在支架置入前必须进行球囊预扩张，否则支架很难通过并且支架扩张不良，出现再狭窄与晚期血栓发生率较高。球囊预扩张时的压力应以球囊完全展开为宜，过高的压力易出现血管的撕裂与夹层。

　　器械选择：对于复杂病变器械选择是手术成功的关键，在复杂病变中指引导管最好是选择支撑力好的指引导管如：XB、EBU、Ampalaz;指引导丝根据不同病变情况应选择扭控性好、输送性好的导丝如：Traverse、BMW、XT系列、PT系列。同样，支架选择需要根据不同病变，选择不同类型的支架。如分叉病变、开口病变、闭塞病变、小血管与长病变需要选择药物洗脱支架，而一些大血管以及病人不能长期耐受抗血小板药物的病人可选择金属裸支架;对一些扭曲与长病变最好选择通过性较好的支架，如 VISION、FIREBIRD支架，需要支撑力强的选择CYPHER、PARTNER支架。

　　术后处理：对于支架置入术后病人应加强抗凝，低分子肝素需应用3 d，阿斯匹林与氯毗格雷需应用1年以上。同时还需要加用他汀类调脂药物以及加强对高危因素的控制。

　　1.3 随访

　　所有病例均由心内科导管室护士行电话及专科门诊随访。随访时间为出院第一周，以后每1个月随访一次。主要事件包括心源性死亡、急性心肌梗死、靶血管再次重建等。

　　1.4 统计学方法

　　计数资料以例数与百分数表示，计量数据用均数±标准差(x±s)表示。P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 冠脉病变特点

　　冠脉造影显示闭塞血管部位、血管病变数量以及狭窄程度等情况。

　　2.2 支架类型选择

　　病变部位根据病变情况及患者经济条件，选择裸金属支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)。

　　2.3 介入治疗疗效

　　63例患者中，61例成功通过导丝(96.82%);42例经球囊预扩张(68.85%);61例成功置入支架(96.82%);2例形成支架内再狭窄。

　　2.4 并发症

　　术中无死亡病例。术中有2例分叉病变，放置支架后，导致侧支血管闭塞。3例钙化与扭曲病变出现动脉夹层，予以放置支架，并使支架贴壁良好，未发生严重血流动力学变化。4例病人术后拔除鞘管时，发生迷走发射，予以对症处理后症状缓解。

　　2.5 随访结果

　　复杂冠脉病变支架置入后，需要进行临床随访。我们分别对病人进行3、6、12个月的随访，病人临床症状基本消失。其中有2例分叉病变病人再次出现心绞痛症状，复查造影检查发现在分叉病变处出现狭窄，发生率为8.70%，再次进行了支架置入，6个月随访未有临床症状。有1例应用药物洗脱支架的病人，在服用抗血小板聚集药物12个月后停用，2个月后发生急性冠脉综合症，冠脉造影证实支架内有晚期血栓形成，发生率为1.58%，继续应用抗血小板聚集与抗凝药物治疗，3 d后症状消失。

　　3 讨论

　　本组冠脉复杂病变的临床特点：男女比例接近5∶1，有吸烟、高血压、糖尿病及高脂血症等冠心病危险因素的比例较高，患有不稳定型心绞痛、陈旧心肌梗死、心力衰竭的比例亦较高。故在介入检查和治疗的围术期，应加强冠脉复杂患者的综合治疗，包括冠心病危险因素的控制和并发症的治疗，以减少介入治疗风险。同时此类患者手术耐受性较差，术者在强调围术期治疗的同时尽量缩短手术时间及减少造影剂用量，降低手术并发症的发生率。

　　冠脉复杂病变成功血管重建术的意义业己明确[3]。与非复杂病变比较，复杂病变介入治疗开通血管的技术难度大，其手术成功率相对较低，而晚期再狭窄和再闭塞率明显增高，故成为目前 PCI领域最大的难点和挑战之一[4，5]。

　　在进行球囊扩张前，必须首先确定导丝是否通过病变并且在远端血管腔内[6]。此为PCI成功与否及避免严重急性并发症(严重撕裂，血管穿孔等)的关键。最基本的方法是将导丝送向血管远端，如果有同侧的侧支循环，通过指引导管注射造影剂，远端的血管腔显影，可以帮助确定导丝是否在血管腔内。如果有对侧的侧支循环，用造影导管和指引导管同时造影，病变远端的血管显影，可以帮助确定导丝是否在血管腔内。本研究无严重急性并发症与术中所采用的技术以术者的经验有关。

　　本研究中，部分患者在置入支架前进行了预扩张，均为长病变、分叉病变及预计支架难以通过病变部位的病例。根据我们有限的经验，选用的预扩球囊直径至少应比预装支架小 0.5 mm以上，尽量选用短球囊预扩张，预扩张时压力不宜增加过快以避免球囊移位，选择的压力以球囊能完全张开即可。

　　药物洗脱支架植入有其特殊性，恰当的手术操作与远期预后密切相关[7]。置入支架时选择较长的支架覆盖所有病变，选用短球囊作后扩张以及在支架重叠处做高压扩张是十分重要的操作原则。恰当的手术操作可望使支架的再狭窄率更进一步降低。

　　分叉病变治疗依然是冠脉介入技术及处理策略革新的研究方向。对于分叉病变处理，可采取 T形支架、Y形支架、V形支架和 DK Crush等技术。目前存在的问题为支架后再狭窄。部分学者认为[8]针对分叉病变，应尽量简单化，应用必要性支架术处理分叉病变，即在分支导丝保护下，先在主支置入支架，分支存在狭窄可选择球囊扩张，如果扩张后分支仍存在严重狭窄或出现血流受限，再考虑分支置入支架，而且对于分叉病变应用药物洗脱支架。有研究发现[9]，进行简单化支架术和复杂化支架术治疗冠状动脉分叉病变的疗效相同，这一重要的循证医学证据，有利于我们更好地理解分叉病变的治疗原则。

　　复杂病变的PCI总体治疗策略是简单、快速、安全、有效(短期和长期)，同时需要考虑治疗的效率/费用比率。对于任何一位患者，介入治疗的目标是提供最适宜的治疗效果，而不是扩张所存在的所有病变。相信随着介入技信及器械的发展，冠脉复杂病变PCI技术会日益完善和推广。

　　【参考文献】

　　[1]方唯一.冠脉复杂病变介入治疗[J].中国心血管病研究杂志,2005，3(7):483-485.

　　[2]Olivari Z，Rubartelli P, Piscione F, et al. Immediate results and one-year clinical outcome after percutaneous coronary interventions in chronic total occlusion: data from a multicenter,prospective, observational study (TOAST-GlSE)[J].J Am Coll Cardiol, 2003, 41:1672-1678.

　　[3]Rahel BM, Suttorp MJ, Laarman GJ, et al. Primary stenting of occluded native coronary arteries: final results of the primary stenting of occluded native coronary arteries (PRISON) study.Am Heart J, 2004, 147:e22.

　　[4]杨震坤，沈卫峰,张瑞君,等.雷帕霉素洗脱支架治疗冠状动脉慢性完全性闭塞病变[J].中国循环杂志,2006，21(2)：110-112.

　　[5]王 惠，吴金家，马建新，等.复杂性冠状动脉病变的腔内成形术[J].心血管康复医学杂志，2002，11(1)：33-34.

　　[6]Ge L,Iakovou, Cosgrave J, et al. Immediate and mid-term outcomes of sirolimus-eluting stent implantation for chronic total occlusions[J]. Eur Heart J, 2005, 26: 1056-1062.

　　[7]Colombo A, Orlic D, Stankovic G, et al. Preliminary observations regarding angiographic pattern of restenosis after rapamycin-eluting stent implamation[J]. Circulation, 2003, 107:2178-2180.

　　[8]Favero L,Simpson JB,Reimers B. Treatment of an ostial and a bifurcation lesion with a new directional atherectomy device[J].Heart, 2004, 90: 46-49.

　　[9]CHEN SL, YE F, ZHANG JJ, et al. DK Crush technique modified treatment of bifurcation lesions in coronary artery[J].Chin Med J,2005, 118 (20) 1746-1750.