小儿美克尔憩室合并症临床分析
发表时间：2010-11-08 浏览次数：404次
作者：孙勤， 屈振繁， 郝郎松， 王传斌 作者单位：郧阳医学院附属太和医院普外Ⅱ科，湖北 十堰 442000
【关键词】 消化道畸形
美克尔憩室是常见的消化道畸形，是胚胎期卵黄管退化不全所致的残留物。常出现消化道出血、憩室炎症、坏死穿孔、肠梗阻等并发症，由于临床症状无特异性，容易误诊。近年通过使用99mTc扫描检查大大提高了术前诊断率。异位组织完全切除，是防止并发症及术后复发的根本方法。现将我院1995~2004年经手术证实的21例小儿美克尔憩室合并症总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院近5年共收治小儿美克尔憩室21例，其中男16例，女5例，男女比例为5:1;最大年龄12岁，最小年龄4月，平均年龄3.2岁。其中下消化道出血10例占47.6%，肠梗阻8例占38.1%，急性阑尾炎2例占9.5%，手术探查中发现1例占4.8%。21例全部行憩室楔行切除或憩室肠段切除，对端吻合术，治疗后均痊愈出院。
1.2 临床表现及手术所见
以下消化道出血入院的10例患儿，7例患儿无腹痛及呕吐症状，1例偶有脐部不适，2例伴有轻度腹痛及呕吐。10例患儿均行99mTc核素扫描提示右中腹或右下腹见局限性放射性浓聚区，术前获得确诊。以肠梗阻入院的8例患儿，其中6例行肠套叠空气灌肠失败后手术探查证实，2例术中发现为美克尔憩室与脐部相连的索带形成内疝所致肠梗阻。以急性阑尾炎入院的2例患儿，术前有持续性右下腹疼痛，无转移性右下腹疼痛病史，压痛点较麦氏点偏高偏内，术中证实为美克尔憩室炎，其中1例合并穿孔。手术中探查中发现的1例为行肠旋转不良手术后探查肠管发现。
2 结果
21例患儿均手术探查确诊，其中18例行憩室肠段切除，对端吻合术，3例行憩室楔行切除术，术后均痊愈出院。样本均送病理检查，有20例见胃粘膜，1例伴有胰腺组织。术后随访6个月~3年，均无消化道出血症状。
3 讨论
3.1 美克尔憩室的发病情况
美克尔憩室是较常见的消化道畸形，是胚胎期卵黄管退化不全所致的残留物。正常人群中其发病率为1~2%，也有人报告为5%左右，绝大多数有美克尔憩室的人可终生无症状，约25%可发生并发症。并发症以出血与梗阻多见，发生并发症的病人60%左右为2岁以下婴幼儿，1/3病人为1岁以内者。死于并发症的病人均为婴儿，男婴的发病率比女婴多2~4倍[1]。
3.2 美克尔憩室合并症的发生原因
美克尔憩室内有异位胃粘膜，其腺体为胃底腺，同时也有幽门腺。其中胃底腺分泌的盐酸及幽门腺分泌的胃泌素可刺激壁细胞大量分泌盐酸，腐蚀憩室的粘膜和血管，可引起粘膜糜烂和消化性溃疡，结果导致出血和憩室穿孔[2]。本报告21例有10例为憩室出血，2例为憩室炎，所占比例为57.1%。因憩室出血后肠管无血运障碍及梗阻，故多数病例表现为无痛性便血，只有少数病例由于血液刺激肠管致肠痉挛而出现脐周或右中下腹轻度不适，2例伴有轻度腹痛及呕吐。憩室出血经止血、抗炎等治疗后可暂时停止，但多数病例会再次出血，主要为下消化道反复出血。憩室一般位于回肠末段、距回盲部10~100cm以内的回肠系膜对侧，也有位于130cm者，其形态圆锥形，其基底较宽，口径与回肠直径相等或稍窄，其顶端尖细;也有呈管状者，其基底较窄，酷似阑尾。憩室大小不一，最短者仅0.5cm，长者可达10~15cm，一般为3~5cm。憩室的顶端是游离的，但有时有一索带与脐相连。有的病例在美克尔憩室与回肠系膜之间有血管憩室系膜带，该系膜带和索带是引起内疝肠梗阻的主要原因。美克尔憩室也可并发肠套叠，本报告8例肠梗阻患儿，其中6例为憩室合并肠套叠所致，2例为美克尔憩室与脐部相连的索带形成的内疝所致的肠梗阻。
3.3 美克尔憩室合并发症的误诊原因
美克尔憩室炎容易误诊为急性阑尾炎。憩室一般位于回肠末段100cm以内，本报告21例中，憩室距回盲部最远80cm，最近15cm，多数位于40~60cm之间，故憩室发生炎症时开始即出现右下腹疼痛，一般为持续性疼痛，压痛点较阑尾偏高偏内，常常伴有腹泻或血便。穿孔引起腹膜炎时，可有剧烈腹痛、呕吐、发热、白细胞增高、腹部有明显腹膜刺激体征、压痛、肌紧张明显。肝浊音界消失、肠鸣音减弱或亢进，有时可伴有粘连性肠梗阻或肠麻痹等症状;偶尔也有在穿孔前有便血史，术前一般很难鉴别。本组2例患儿术前诊断为急性阑尾炎，术中证实为憩室炎，故行阑尾手术时若发现阑尾炎症不明显，应常规检查回肠末段100cm，以免误诊或漏诊。
3.4 美克尔憩室合并症的术前诊断与手术原则
多数美克尔憩室有异位的胃粘膜，本报告21例中有20例病理检查发现胃粘膜，而胃粘膜中的壁细胞能摄取99mTc，故99mTc显象时右中腹或右下腹见局限性放射性浓聚区对美克尔憩室的诊断有相当的特异性[3]。虽然回肠末段的肠重复畸形也可有异位胃粘膜，99mTc显象时也同样出现局限性放射性浓聚区，但回肠末段的肠重复畸形的发病率远较美克尔憩室底。本报告10例憩室出血病例行99mTc显象检查均为阳性，故临床上对无痛性下消化道出血及部分原因不明的肠梗阻病例行99mTc显像检查可提高术前诊断率。由于憩室有异位胃粘膜，而胃粘膜分泌胃酸可使憩室粘膜溃烂、出血、甚至穿孔;故憩室切除应避免残留异位组织，憩室基底较窄时可行楔行切除，基底部较宽者则必须行憩室部肠切除、肠吻合术。
【参考文献】
[1] 李 正,王慧贞,吉士俊主编.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.717-723.
[2] Bueno Rc,Hardman JM,Shim WK.Intraoperative localization of ectopic gastric mucoss in the nonduplicated intestinal lumen with technetium 99mpertechnetate scanning [J].J Pediatr surg,2001,36(11):1720-1721
[3] 宋厂义,王社教,郑向红,等.小儿消化道出血99mTc-高锝酸盐对异位胃黏膜显像的特征[J].中国医学影像技术,2002,18(2):133-135.
