小儿肺炎支原体肺炎合并心肌损害的临床分析
发表时间：2010-10-27 浏览次数：413次
作者：袁伯稳 作者单位：江苏省南通大学附属海安医院，江苏南通226600
【摘要】 目的 探讨肺炎支原体(MP)感染对心肌损害的影响及早期干预治疗意义。方法 对15例临床确诊为MP肺炎合并心肌损害患儿通过临床观察、心电图、心肌酶谱及胸部X线检查进行回顾分析。结果 共收治132例MP肺炎患儿中，合并心肌损害者15例，占11.36%。胸闷、心悸、心前区不适均见于年长儿，其他病例缺乏心血管系统异常症状。15例均有2项或多项心肌酶增高，心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)均增高，心电图检查15例中异常12例(80.00%)。结论 MP肺炎可合并心肌损害，其中婴幼儿症状体征不典型，容易漏诊，因此对可疑病例应及早做心电图及心肌酶或肌钙蛋白检查，以利早期诊断早期治疗。
【关键词】 肺炎，支原体;心肌损害;心肌酶谱;心电描记术
肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是小儿呼吸道感染的重要病原体之一，近年来其发病率有增高趋势，常伴有肺外合并症。笔者现就我院近年来收治的MP肺炎合并心肌损害患儿15例分析如下：
1 对象与方法
1.1 对象
我科于2006～2008年共收治MP肺炎患儿132例，其中合并心肌损害者15例，占11.36%。15例中男9例，女6例，年龄～3岁5例，～6岁4例，～14岁6例。学龄前儿童占60.00%(9/15)。本组小儿MP肺炎均符合《实用儿科学》临床诊断标准[1]。就诊时合并有下述表现之一者认为有心肌损害：①心肌酶尤其心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高;②心电图示心律失常或(和)ST-T变化。
1.2 方法
对15例MP肺炎合并心肌损害患儿通过临床观察、心电图、心肌酶谱及胸部X线检查进行回顾分析。采用ELISA法检测血清MP-IgM均阳性。血清心肌酶谱测定采用酶法。全部病例于入院24h内检测心肌酶谱包括CK-MB、乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)、肌酸激酶(CK)，部分检测血清心肌肌钙蛋白(cTnI)。
2 结果
2.1 临床表现
患儿均有不同程度发热、咳嗽、气急，肺部闻及固定的细湿罗音。除肺炎表现外，胸闷、心悸、心前区不适均见于年长儿，其他病例缺乏心血管系统异常症状。其中胸闷、心悸、心前区不适4例;乏力、精神差5例，面色苍白、多汗3例;恶心呕吐3例;心动过速4例，心动过缓2例，心音低钝3例，期前收缩2例。
2.2 心肌酶谱改变
15例均有2项或多项心肌酶增高，全部病例心肌CK-MB均增高(38～156u/L)，LDH增高12例(266～658u/L)，α-HBDH增高8例(232～672u/L)，CK增高15例(186～456u/L)。cTnI增高2例。
2.3 心电图改变
心电图检查15例中，异常12例(80.00%)，其中窦性心动过速4例，窦性心动过缓2例，肢体低电压2例，房室传导阻滞2例，室性早搏3例，ST-T改变6例。部分病例有多项心电图异常。
2.4 胸部X线片
MP肺炎X线肺部表现可呈多样变化，胸片结果示双肺纹理增多、增粗、紊乱、模糊6例，云絮状点片状阴影5例，一侧肺节段性均匀片状阴影1例，肺门淋巴结肿大伴少量胸腔积液1例。
3 治疗与转归
均选用红霉素或阿奇霉素治疗，同时加用1，6 二磷酸果糖，大剂量维生素C，7～14 天静脉滴注。部分口服辅酶Q10。病情严重者加用丙种球蛋白。临床症状于入院2～5天消失，复查心电图1周内大部分恢复正常，2周内全部正常。入院2周复查心肌酶谱除3例异常外，余均恢复正常。3周复查全部正常。均治愈出院。
4 讨论
MP是儿童时期肺炎和其他呼吸道感染的重要病原体，在流行高峰期，MP感染所引起的肺炎占所有社区获得性肺炎的20%[2]。MP也是呼吸道以外多个器官疾病的重要原因，可以引起神经系统、血液系统、心血管系统、消化系统及皮肤、肌肉、关节等器官的疾病，导致心、肝、肾、皮肤等多器官的损害，MP感染肺外脏器受累可高达51.3%[3]。本组共收治132例MP肺炎患儿中，合并心肌损害者15例，占11.36%，以学龄前儿童多见。与文献报道的12.5%相接近[3]。近年来由于对MP感染的认识及诊断技术的提高其发病率逐渐升高。
MP感染引起心血管系统损害的机制尚未完全阐明，多与MP直接侵入、免疫介入和产生毒素有关[4]：①MP直接侵入心血管系统产生病变。②免疫学机制：由于MP抗原与人心、肺、肝、脑、肾及平滑肌组织存在相同抗原，当MP感染机体后可产生相应组织的自身抗体，并形成免疫复合物，引起肺以外的其他靶器官病变，从而导致心血管系统的免疫损伤。由于MP反复亚临床感染，增加患儿对病原体的敏感性致免疫复合物引起血管的Ⅲ型变态反应，从而导致肺外病变。③如果从血液中分离出MP，提示存在类似病毒感染时病毒血症，MP产生毒性作用引起心肌受损。
MP肺炎并发心肌损害时由于心血管受累的部位、程度不同，使临床有不同的表现，大部分临床表现隐匿，可无症状或仅有心电图异常或心肌酶谱增高。也可以是非常严重的心律失常、心肌炎、心包炎、急性心功能不全。除年长儿可诉有胸闷、心悸外，婴幼儿由于表达能力差，症状、体征不典型，大多病例均缺乏心血管系统异常表现，可仅表现精神差、乏力、面色苍白、多汗，或有恶心呕吐等胃肠道症状，因此易漏诊。故MP肺炎时，应提高警惕，对可疑病例应常规做心电图、心肌酶谱等检查有助于心血管系统并发症的早期诊断，避免漏诊。如本组15例有2项或多项心肌酶增高，全部病例CK-MB均增高。本组心电图检查15例中异常12例(80.00%)。早期诊断MP肺炎有无合并心肌受损、心肌炎普遍采用有价值的实验室检查是心电图、心肌酶谱。CK-MB主要来源于心肌，其特异性、敏感性均较CK、α-HBDH、LDH强，故对早期诊断心肌损害价值较大。近年来有条件的单位检测cTnI，它是一项高灵敏、高特异性反映心肌损伤的血清标志物，其敏感性及特异性均较CK-MB强，提示cTnI是早期诊断MP感染患儿心肌损害的敏感指标，对于指导临床医师早期诊断、及时治疗有非常重要的意义。
儿童MP肺炎的抗生素治疗主要以大环内酯类药物为主，目前新一代大环内酯类药物在组织中浓度更高，副作用更少[5]。本组患儿经综合治疗多在2周内随肺部症状、体征好转而痊愈，心肌酶及心电图恢复正常。说明早期正确诊断、合理治疗，MP肺炎合并心肌损害的转归绝大部分呈良性经过，预后良好。
【参考文献】
[1]胡亚美,江载芳.实用儿科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2002:1204-1205.
[2]陈克敏.儿童肺炎支原体感染诊治研究进展[J].临床儿科杂志,2008,26(7):562-565.
[3]陈桂嘉.儿童肺炎支原体感染肺外脏器受累41例临床分析[J].华夏医学，2007，20(1)：148-149.
[4]严永东.难治性肺炎支原体肺炎患儿免疫功能变化及匹多莫德的治疗作用[J].临床儿科杂志,2008,26(7):570-572.
[5]贺国平,全伯平,王晓明.1438例肺炎支原体肺炎患儿临床及肺外并发症分析[J].临床儿科杂志,2005,23(10):723-726.
