哮喘儿童62例呼出气一氧化氮变化的临床观察

　　作者：季凤华，徐明 作者单位：1.江苏省海安县人民医院儿科，江苏海安226600;2.江苏省南通市第一人民医院，江苏南通226001

　　【摘要】 目的 探讨哮喘儿童呼出气一氧化氮(eNO)变化在哮喘诊断及疗效判断中的临床意义。方法 哮喘患儿62例，随机分为疾病对照组(31例)和吸入性糖皮质激素(ICS)组(31例)，并设正常对照组(20例)。疾病对照组主要以非特异性免疫调节剂治疗为主。ICS组患儿选用布地奈得气雾剂。比较疾病对照组与ICS组分别于治疗前和治疗3个月eNO的变化，并设正常对照组与前二者比较。结果 治疗前疾病对照组、ICS组eNO水平比较差异无显著性，但均较正常对照升高(P<0.01);治疗3个月后，疾病对照组、ICS组eNO水平均降低，差异有高度显著性(P<0.01)，且ICS组更明显，但仍高于正常对照组(P<0.01)。结论 eNO升高是哮喘气道炎症存在的标志，eNO的变化有利于不同哮喘干预方法疗效的判断。

　　【关键词】 哮喘;儿童;呼出气;一氧化氮

　　气道炎性标志物的测定对哮喘具有极其重要的临床意义，支气管内膜活检和支气管镜下支气管灌洗液，是支气管哮喘气道炎症研究的“金标准方法”。但哮喘患者日常监测中因种种原因，特别是有创检测限制了其在临床的应用。血清嗜酸细胞阳离子蛋白、特异反应性标志IgE、痰诱导细胞分析等无创方法测定也可用来评估气道炎症严重程度，但这些方法不是操作繁琐，就是敏感性和特异性不高。生物标志物检测尤其是呼出气体一氧化氮(eNO)的检测是支气管哮喘气道炎症研究新的热点课题[1]。笔者选择2007年5月～2009年5月门诊病例，观察哮喘儿童62例eNO的变化及不同干预方法对eNO的影响。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　哮喘患儿62例，随机分为吸入性糖皮质激素(ICS)组及对照组各31例。ICS组：男15例，女16例，年龄6～14岁，平均11岁8个月;中度持续23例，重度持续8例。免疫治疗组：男18例，女13例，年龄5～13岁，平均10岁10个月;中度持续25例，重度持续6例。对照组与ICS组有湿疹病史分别为12例(38.71%)、11例(35.48%)，过敏性鼻炎分别为15例、17例，食物过敏分别为3例、2例，有药物过敏史者分别为1例、2例，一二级亲属中有过敏史者分别为5例、4例。体内外变应原检测皮试阳性分别为24例、25例，血清吸入物筛查阳性26例、24例。两组患儿一般资料有可比性。正常对照组系本院门诊非呼吸道疾病就诊儿童20例，其中男10例，女10例，年龄5～12.9岁，平均年龄10岁7个月。患儿无变态性鼻炎、荨麻疹等个人和家族过敏史，均无其他慢性呼吸道疾病，1个月内无急性呼吸道感染。三组的性别、年龄构成比及基本病情均有可比性(P>0.05)。诊断标准按全国儿童哮喘协作组标准[2]。

　　1.2 方法

　　1.2.1 eNO测定

　　采用化学发光法一氧化氮分析仪(美国Sievers公司，NOA 280)进行eNO测定，检测范围：1×10-9～5×10-5(1ppb～500ppb)。测定标准参照美国胸科学会1999年推荐的儿童eNO进行：患儿端坐安静休息10min以上，用嘴吸气至总肺容量，设定呼出气阻力为1.18～1.47kPa以关闭软腭，呼出气流速经气流限速嘴使其恒定在47ml/s，呼出气平台持续时间>2s。重复3次，测定2次间隔时间30s以上，平均变异<5%则接受，取3次的平均值，每天测定前用NO浓度<1ppb的空气和标准NO浓度的定标气体进行定标，测定时环境NO浓度<20ppb[3]。

　　1.2.2 治疗方法

　　ICS组吸入布地奈得气雾剂。免疫治疗组以灭活卡介苗皮上划痕这种非特异性免疫调节剂治疗为主。治疗前、治疗3个月测eNO，并与对照组比较。门诊定期复诊，每月与专科医护人员保持通讯联系，了解患儿病情并如实登记。了解治疗情况及指导患儿用药。

　　1.2.3 疗效评价

　　本组疗效判断标准依据国际哮喘防治创议方案制定。发作控制：无发作，一秒钟用力呼气量、峰流速在正常预计值范围。部分控制：治疗期间有过哮喘发作，但症状轻，呼气量、峰流速正常或有轻、中度异常。未控制：哮喘发作时症状与治疗前症状相似，或呼气量、峰流速为重度哮喘预计值百分比。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS 10.0软件，计量资料采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 eNO比较

　　治疗前ICS组、免疫治疗组eNO水平比较差异无显著性(t=0.50，P>0.05)，均高于正常对照组，差异均有高度显著性;治疗3个月后，ICS组、免疫治疗组eNO水平均有降低，差异有高度显著性，且ICS组更明显，但仍较正常对照组高，见表1。表1 ICS组、免疫治疗组治疗前后eNO水平变化比较(略)

　　2.1 疗效比较

　　ICS组患儿发作控制15例(48.39%)，部分控制9例(29.03%)，未控制4例 (8.13%);免疫治疗组患儿控制12例(38.71%)，部分控制10例(32.26%)，未控制9例(29.03%)。

　　3 讨论

　　呼吸道上皮细胞而非内皮细胞产生的eNO，主要来源于气道。就eNO水平而言，正常人上呼吸道和鼻窦内其值高于下呼吸道10倍[4]。除外鼻部NO的影响，呼吸道中NO主要来源于下呼吸道，由NO合成酶合成。呼吸道上皮、炎性细胞、血管内皮间此酶可在这些多种细胞对前炎性因子发生反应时得到表达，并呈激素敏感。应用激素治疗前哮喘患儿可呈过度表达，治疗后则下降。本组结果显示哮喘患儿因呼吸气道炎症存在导致eNO值升高，激素应用后eNO水平降低，提示eNO的异常变化是哮喘发病机制之一。

　　影响eNO因素有呼气量、软腭闭合和无效腔气体，故一次呼吸呼气的eNO测定，并应用阻力呼气法以除去鼻部污染的影响，或就用容器收集并去除无效腔。成人及儿童eNO测量技术借鉴美国胸科协会的标准，受试患儿吸入无NO气体至肺总容量，并以50ml/s的恒定气流呼气，使呼气升至一个稳定的平台期，得到测量结果。需要说明的是，测定需重复3次，且测量3次的结果要基本达到相同。对未能保持恒定气流的患儿也制定了离线检测标准[3]，故临床上<5岁患儿进行eNO测定时，方法采用应与年龄相配套进行，本组患儿均在5岁以上，对5岁以下的患儿eNO变化规律没有进行研究。

　　受试者在通常情况下，eNO水平应与年龄、肺功能和日变化无关，但儿童的eNO水平随年龄的增长而增加[5]。且eNO水平可受呼吸方式、气道阻塞程度、含有硝酸盐的食物(如莴苣)和饮料、传染病、类固醇药物治疗、吸烟和锻炼的影响。遗传变异也可影响eNO水平，并且eNO水平存在相对较大的个体间差异。不同疾病对eNO的影响也不尽相同，哮喘和病毒感染疾病均可使eNO水平上升，纤毛运动障碍综合征和囊性纤维化等另一些疾病却使eNO水平显著降低。

　　为了鉴别诊断慢性咳嗽患者是哮喘还是非哮喘，eNO测定值用于哮喘的诊断呼气NO被称为“炎症尺度”[6]。健康者与哮喘患者间eNO测量结果有着明显区别，它也可作为呼吸道疾病鉴别诊断的筛选工具。哮喘病的另一种特殊类型为咳嗽变异性哮喘，患儿的eNO也会升高，慢性咳嗽者若其eNO水平较高，哮喘或咳嗽变异性哮喘的确诊可能性就比较大，因此应用eNO鉴别诊断既特异又敏感。

　　测量eNO的同时如果能测量气道高反应，在诊断哮喘中更有意义[7]。eNO>25ppb可作为哮喘诊断值，在最近应用标准联机方法进行的研究中发现，哮喘患病儿童与健康对照组之间无重叠。eNO检测作为临床诊断治疗的又一手段， 其检测技术日臻成熟。

　　【参考文献】

　　[1]马煜,刘传合,黄永坚.呼出气体中一氧化氮检测与哮喘[J].中华儿科杂志,2005,43(6):421-422.

　　[2]中华医学会呼吸病学会哮喘组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘定义、诊断、治疗和管理方案)[J].中华结核病杂志,2008,31(3):177-185.

　　[3]American Thoracic Society. Recommendations for standardized procedures for the on line and off-line measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide in adultsand children-1999 [J]. Am J Respir Crit Care Med,1999,160(6):2104-2117.

　　[4]胡肖伟,王立波,张灵恩,等.哮喘儿童呼出气一氧化氮水平测定[J].中国当代儿科杂志,2002,4(1):8-10.

　　[5]张健全.呼出气中冷凝物测定意义[J].中国医学文摘内科学,2005,26(2):209-211.

　　[6]Kovac K, Dodig S, Tjesic Drinkovic D, et al. Correlation between asthma severity and serum IgE in asthmatic children sensitized to dermatopha goide spteronyssinus [J]. Arch Med Res,2007,38(1):99-105.

　　[7]王雯,王辰.支气管哮喘患者呼出气一氧化氮浓度滥测的临床意义[J].中国医刊,2007,42(12):883-885.