国产药物洗脱支架治疗冠心病九个月随访结果

　　作者：赖沙毅,陈维芊,李娟,王红　　作者单位：广西医科大学附属第四临床医学院心内科，广西 柳州 545005

　　【摘要】目的观察国产药物洗脱支架择期治疗冠心病的临床近、远期疗效。方法：2004年8月至2006年2月择期接受Firebird支架(雷帕霉素洗脱支架)治疗的265例冠心病患者，368支病变血管的401处相关病变置入421枚Firebird支架，随访9个月以上。结果：支架植入成功率100%，30天、6个月、9个月的严重心脏不良事件(包括死亡、再发心肌梗死、靶血管再成形等)分别为1. 13%、1. 51%、3. 77%，血栓形成发生率为0，造影随访率32. 01%，9个月的支架内再狭窄率为3. 53%。结论：国产药物洗脱支架有良好的临床近、远期疗效。

　　【关键词】 支架,冠状动脉疾病,治疗结果

　　Abstract：Objective:To observe the recent and late clinical effects of native drug|eluting stents for treating coronary heart disease(CHD).Methods:Between August 2004 and February 2006, 256 CHD patients underwent stents implantation, 421 Firebird stents(rapamycin|eluting stents ) were implanted at 401 culprit lesions in 368vessels, followed|up for 9 months. Results:The rate of successful stent implantation was 100%. The rates of major adverse cardiovascular events (including death, reinfarction, and target|vessel revascularizations) were 1. 13% on 30 days, 1. 51% on 6 months, and 3. 77% on 9 months. The rate of thrombosis was 0 in these patients.The re|angiography of follow|up was 32. 01% and restenosis was 3. 53% in patients with stent implantation for 9 months. Conclusion:Native drug|eluting stents have favorable clinical recent and late clinical effects.

　　Author′s　address：Department of Cardiology, No 4 Clinical Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou， Guangxi，545005, China

　　Key words：Stent;Coronary artery disease;Therapeutic result

　　药物洗脱支架(DES)已有广泛应用，Cypher(雷帕霉素 DES)支架和 Taxus(紫杉醇DES)支架已获取了国内外许多循证医学的证据支持[1～3]，而国产国产药物洗脱支架(Firebird支架)治疗冠心病的临床资料目前文献报道不多。本研究就Firebird支架在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)中的应用进行初步探讨，探讨Firebird支架的安全性和有效性。

　　l 资料与方法

　　1. 1 一般资料

　　2004年8月至2006年2月，265例冠心病患者在我院接受Firebird支架(雷帕霉素DES，微创公司)治疗，年龄(61. 58士12. 53)岁，男186例，女79例;其中急性心肌梗死46例，不稳定型心绞痛196例，稳定型心绞痛23例;合并原发性高血压192例、高脂血症171例、2型糖尿病89例，吸烟157例。心功能NYHA分级：Ⅱ级160例，Ⅲ级102例，Ⅳ级3例。

　　1. 2 方法

　　所有患者介入治疗术前至少3d起口服阿司匹林0. 1g/d，同时予氯吡格雷75mg/d或噻氯匹定0. 5g/d，或术前氯吡格雷300mg顿服。按标准Judkins法行冠脉造影检查，结果：病变血管：单支病变 171例(64. 53%)，多支病变94例(35. 47%)。冠状动脉血流TIMI分级：0级55例(20. 75%)，1～2级197例(74. 34%)，3级13例(4. 91%)。A型病变56例，B1型病变51例，B2型病变75例，C型病变83例。265例冠状动脉介入治疗(PCI)，均置入支架。支架置入后残余狭窄<20%及术中无严重心脏不良事件[(major adverse cardiovascular events，MACE)，包括死亡、再发心肌梗死、靶血管再成形等]视为PCI成功。术中静注肝素8 000 U。术后皮下注射低分子肝素3～5 d，服用噻氯匹定 0. 5g/d×7 d后改为0. 25g/d，或氯吡格雷75mg/d，达到9～12个月，并长期服用阿司匹林100 mg/d。所有患者均按PCI指南要求严格进行二级预防。患者出院后定期进行门诊和电话随访，记录用药、一般情况及严重心脏不良事件。9个月随访终点要求患者行冠状动脉造影，支架内再狭窄的判断标准为直径减少50%以上。

　　1. 3 统计学处理

　　计量资料用均数±标准差(±s)表示，资料分析应用SAS 6. 12版医学统计软件完成。

　　2 结果

　　2. 1 冠状动脉造影及介入治疗情况

　　265例患者介入治疗均获成功。368支病变血管的401处相关病变置入421枚Firebird支架，其中球囊预扩张后置入支架330枚，直接置入支架91枚;支架长度平均为(23. 1士5. 9)mm;支架内径平均为(2. 9±0. 2)mm;1例术后2h出现心包填塞症状，经心包穿刺抢救成功;1例多支病变者于术中发生左主干夹层，紧急植入支架血流恢复TIMI Ⅲ级，出院后生活质量良好;其余患者未发生与介入治疗有关的并发症。

　　2. 2 术后1个月的随访结果

　　共死亡2例，1例前壁心肌梗死患者术后第3天于医院内发生室颤猝死;1例不稳定型心绞痛患者术后第2天在家中猝死(原因不明);1例不稳定型心绞痛患者术后第5天发生急性ST段抬高型心肌梗死，行急诊冠状动脉造影提示右冠状动脉近段和远段两枚支架之间血管腔内急性血栓形成，再次行球囊扩张后置入支架，术后情况良好。

　　2. 3 术后6个月的随访结果

　　通过门诊及电话对出院的263例患者进行了6个月随访。一般每半个月随访一次，患者如有特殊情况，随时和随访医生电话联系。1例不稳定型心绞痛患者术后第35天于家中猝死(原因不明)。

　　2. 4 术后9个月及以后的随访结果

　　5例不稳定型心绞痛患者术后7～13个月发生心绞痛，2例复查冠状动脉造影提示支架内再狭窄约 75%～85%，再次行支架植入术成功;3例复查冠状动脉造影提示支架内无再狭窄，l例为支架近段血管狭窄 75%、1例为支架远段血管狭窄 90%，l例为非原靶血管的病变加重。均行靶病变PCI术成功。9个月，平均(282±11) d随访有85例接受了冠状动脉造影复查(造影随访率32. 01%)，其中 3例再狭窄。265例患者平均随访期 13个月(9～27个月)，术后的随访结果见表1。

　　3 讨论

　　DES的问世无疑让心脏介入医生看到了解决支架内再狭窄的希望，许多临床试验的结果均证实DES能显著降低支架内再狭窄和不良心脏事件的发生率[4]，但DES的种类亦是支架内再狭窄的重要预测因素[5]，目前国内外应用较为广泛的DES有雷帕霉素和紫杉醇涂层，尽管存在争议，大多数的临床研究认可雷帕霉素 DES在减少晚期支架内管径丢失上优于紫杉醇 DES[6～9]，但 Cypher支架的高昂价格限制了其在国内尤其是经济欠发达地区应用的广泛性。

　　表1 265例患者随访结果比较(略)

　　国内报道随访83例Firebird支架组10. 6个月，共7例(8. 43%)发生了临床不良心血管事件，冠状动脉造影再狭窄率为20%[10];另有观察 49例 Firebird支架组，于术后4～6个月接受冠状动脉造影复查，再狭窄10例，占复查冠状动脉造影者的20. 4%[11]。本研究 265例植入国产 Firebird支架的冠心病患者，随访 9个月的支架内再狭窄率 2. 35%，优于上述结果，可能与本研究样本量明显大于上述观察组有关。本组随访≥ 9个月(平均随访期 13个月)的MACE是 3. 77%，提示国产Firebird支架有很好的安全性。

　　本研究的MACE中，6例系多支病变，即多支病变的MACE是单支病变的3倍;但病变的复杂性在 MACE中未体现出差异，仅有 2例(22. 22%)系C型病变。在85例复查冠脉造影的患者中再狭窄3例(3. 53%)，病变类型分别为B1型2例、B2型1例。由于低的MACE和再狭窄率，观察到的例数较少，本研究未能提出再狭窄的预测因素，有待扩大样本及进一步随访。

　　尽管e-Cypher的注册研究在30 d、6个月、12个月的血栓发生率为0. 13%、0. 56%、 0. 19%[4]，随着许多大规模DES临床试验随访期的延长，迟发性血栓的形成渐引起重视，甚至被观察到可在支架植入2年以后的病例中出现[12]，美国食品与药物管理局(FDA)报告和尸检结果提示DES可能是导致系统性和内在高敏感反应的原因，由此引发了迟发性血栓形成和死亡[13]。中国多中心药物洗脱支架急性或亚急性血栓的调查结论认为DES的急性或亚急性血栓率并不高于金属裸支架;因血栓并发症死亡者占所有死因的67. 5%，表明支架术后的血栓并发症是导致术后死亡的主要因素[14]。本组观察对象在9个月内仅有1例发生靶血管、非靶病变支架内的亚急性血栓形成，但3例死亡患者均未能行尸体解剖，不能排除因支架内血栓形成导致的心源性猝死。由于资料提示迟发性血栓形成多数出现在中止强化抗血小板治疗之后，而本文的病例服用氯吡格雷或噻雷匹定期限均至少为9个月，因此迟发性血栓形成的情况尚需长期随访以证实。

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