重症EV71感染手足口病抢救成功1例报告
发表时间：2010-09-20 浏览次数：414次
作者：李敬风,李 涛,雷尚兵,陈荣光,齐旭升,胡艳萍,柯 辉,任建红 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院儿科,湖北 十堰442000)
【关键词】 手足口病;EV71
手足口病(Handfootmouth disease,HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹或疱疹为主要特征。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，易发生死亡[1]。截至目前我科共收治手足口病患儿130例，经治疗后均达临床痊愈与好转出院，并成功抢救1例重症EV71感染手足口病患儿，现报道如下。
1 临床资料
男性患儿，1岁6月，因间断发热3 d伴皮疹于5月14日19:00入院。个人史：第2胎，孕30周顺产，出生体重1.8 kg，发育较正常同龄儿童落后，1岁4个月会走，目前不会说话，体重9 kg，皮下脂肪约0.4 cm。
患儿入院后12 h病情突然加重,呈昏迷状, 呼吸困难明显，呼吸70次/min,血氧饱和度进行性下降,血压55/38 mmHg,心率220次/min,心音低钝，四肢末梢循环差,口唇紫绀,双肺可闻及大量中小水泡音, 呕吐咖啡渣样物与血色泡沫样痰，腹胀，肝右肋下约3.0 cm，质中，脾脏左肋下未触及肿大。
肺部X检查：5月15日上午9:00点胸片双下肺纹理增强，沿左下肺纹理见小片状模糊影，提示左下肺炎;下午4:00点复查床边胸片双下肺纹理增强，沿左下肺纹理见小片状模糊影，右下肺、左上肺亦见片絮状密度增高影;5月16日双肺透亮度降低，右下肺及左下肺心影后仍可见少许小片状密度增高影，病变明显吸收好转;5月17日双肺纹理稍示增强，较5月16日病变明显吸收好转;5月18日左下肺心影后可见团片状密度增高影，右上肺病灶较前吸收，提示左下肺炎;5月19日双下肺纹理增强;5月21日右下肺纹理增强;5月23日双肺纹理清晰，肺内未见明显实质性病变，双肺正常;5月28日双肺正常;6月4日双下肺纹理略增强、模糊，未见实质性病变。
5月16日湖北省疾控中心报告咽拭子EV71阴性,大便肠道病毒71型(EV71)核酸检测阳性;头颅CT示外部性脑积水;肝脏B超提示肝脏增大;心电图结果：窦性心动过速，心肌受损。
血清学检查：CVBIgM、ADVIgM、、RSVIgM、IVIgM均(-);总T细胞(CD3+)相对值61.5%↓，辅助/诱导T细胞(CD3+CD4+)相对值32.4%↓，总B细胞数(CD3+CD19+)相对值12.5%正常范围。体液免疫C3 0.579↓，C4 0.065↓，IgG 27.03↑，IgA 0.416↓，IgM 1.037↓。CK 447 IU/L、 CKMB 33 IU/L、LDH 617IU/L、HBDH 421 IU/L; CRP 9.129 mg/L;ALT 11 IU/L、AST 80 IU/L;血钠、血氯降低;血常规、尿常规、肝、肾功能正常;血气分析提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、低氧血症。
痰涂片见革兰阴性杆菌，找到霉菌孢子;痰培养大肠埃希菌，白色假丝酵母菌，有酵母样真菌生长;血培养1周无菌生长、2周无真菌生长;治疗后多次复查痰涂片、痰培养正常。
临床诊断：重症手足口病(EV71感染)并多器官功能受损(感染性休克、呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、消化道出血、中毒性肝炎、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱);支气管肺炎;免疫功能低下;I度营养不良并贫血;大脑发育不良、外部性脑积水;先天性喉喘鸣;反复呼吸道感染;酵母样真菌感染。
治疗原则：立即行气管插管机械通气,快速扩容,给予大剂量甲基强的松龙(20 mg/kg)及丙种球蛋白(2 g/kg),静脉应用血管活性物质(米力农、多巴胺、多巴酚丁胺),强心、利尿、脱水降颅内压(甘露醇),保护胃黏膜,加强抗感染与对症支持治疗。
2 讨论
手足口病由多种病原体感染引起，除EV71外，还包括柯萨奇病毒(COX)A组、B组，致肠细胞病变人孤儿病毒(ECHO病毒)，以COX 16型和EV71型为最常见。重症EV71感染除有手足口病或疱疹性咽峡炎外，还可出现中枢神经系统损害，一般在发病后1～4 d发生，患儿病情进展迅速，尤其是脑干脑炎患儿，可在短时间内出现脑疝、神经源性肺水肿或肺出血。该患儿为1岁6月，在发病后第4 d迅速出现病情急剧加重，与文献报道一致[1]。该患儿病情危重，住院后次日迅速表现为昏迷、心动过速、呼吸衰竭、休克、口唇紫绀、呕吐咖啡渣样物与血色泡沫样痰。故应密切观察病情变化，尤其是重症EV71感染患儿，可表现为神经系统受损、神经源性肺水肿或肺出血，医务人员应高度重视。
肺部X线变化迅速多样。据有关文献报道，几乎所有死亡患儿胸部X线片均提示肺部有浸润阴影，以右肺为主，后迅速进展至双肺，易误诊为肺炎[1]。该患儿肺部X线检查结果示肺部病灶在短期内迅速发生变化，且呈多样性改变，EV71病毒感染导致的肺间质或肺泡炎性改变是否为重症EV71病毒感染患儿肺部X线变化的影像学特点，则有待进一步观察。
重症EV71感染发病是病毒直接侵犯以及病毒感染后激发全身免疫炎症反应所致，采取综合治疗措施是抢救重症患儿能否成功的关键，其中机械通气尤为重要。应密切观察病人的生命体征，监测血气变化，根据病情需要及时使用呼吸机行机械通气。对该患儿予大剂量甲基强的松龙冲击治疗，静脉输注丙种球蛋白和血管活性物质(米力农、多巴胺、多巴酚丁胺)，同时注意对重要脏器的保护(果糖二磷酸钠保护心肌)等，避免病情再次迅速出现进展与加重，以提高抢救成功率。该患儿经综合治疗措施积极治疗，目前病情恢复良好，达临床痊愈出院。
重症EV71感染患儿年龄小，91%的死亡患儿小于5岁[2]。5岁以内小儿免疫功能低下，机体抵抗力低，治疗过程中应用抗生素及大剂量皮质激素时易导致真菌感染。该患儿体液免疫与细胞免疫功能均明显低于正常值范围，痰涂片找到霉菌孢子，痰培养出现白色假丝酵母菌，应予以抗真菌治疗(二性霉素B雾化、静脉使用大扶康)，同时注意口腔粘膜的清洁与保护。这也提示使用抗生素及大剂量皮质激素时可预防性使用抗真菌药物，以降低真菌感染的发生。
重症EV71感染病情进展迅速，临床医生应密切观察病情变化，尤其是应高度注意患儿精神反应、呼吸道症状、心率变化以及其他神经系统表现，及时检查肺部X线的变化，积极采取综合治疗措施，以降低病死率，减少后遗症的发生。
【参考文献】
[1]赵顺英,李兴旺,江载芳.关注小儿重症肠道病毒71型感染[J].中华儿科杂志,2008,46(6):401-403.
[2]Ho M,Chen ER,Hsu KH,et al.An epidemic of enterovirus 71 infection in Taiwan.Taiwan Enterovirus Epidemic Working Group[J].N Engl J Med,1999,341(13):929-935.
