早产儿喂养不耐受研究进展

　　作者：陆青梅 作者单位：(右江民族医学院附属医院儿科，广西百色533000)

　　【关键词】 婴儿，早产;喂养不耐受

　　早产儿(preterm infant)又称未成熟儿，是指胎龄不足37周的新生儿。近年来我国早产儿的发生率呈逐年上升的趋势，2002～2003年已升至7.76%。其病死率为12.7%～20.8%[1]。随着医学的不断进步和发展，早产儿的存活率明显提高。但由于早产儿的各个系统尤其是消化系统发育不成熟，喂养后极易出现喂养不耐受，导致住院时间延长，这样不但增加了家长心理及经济负担，而且严重影响早产儿生存质量。因此，如何根据早产儿消化特点，选择合适的干预措施，保证摄入足够的营养，满足其生长发育的需要，是缩短住院时间、减轻家长心理和经济负担、提高其生存质量的主要措施。现就此方面的研究进展综述如下。

　　1 早产儿喂养不耐受的相关因素

　　喂养不耐受是一组由多种因素引起的症候群。由于早产儿吸吮、吞咽反射弱，胃贲门括约肌松弛等，使早产儿易发生喂养不耐受。陆彩霞等[2]报道，早产及出生体重越低，喂养不耐受发生率越高，其次为宫内窘迫和胃出血。胎龄小、应用氨茶碱及开奶时间不当也是引起喂养不耐受的危险因素[3]。除此以外，感染、早产儿体温的变化、水电解质酸碱平衡紊乱、乳类选择不当等都会影响早产儿的喂养。

　　2 早产儿喂养不耐受与胃肠激素、SMA血流动力学的关系

　　早产儿喂养不耐受与血浆胃动素(motilin，MOT)、血清胃泌素(gastrin，GAS)水平降低有关[4]。王鉴等[5]的研究也证实了以上观点。MOT由肠内分泌细胞(M细胞)分泌，它不仅具有刺激上消化道机械运动和生物电活动，协调胃、十二指肠运动、分泌、吸收，而且MOT启动了消化间期移行性复合运动。GAS除了能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌、促进胃肠道的运动外，还具有促进胃肠黏膜生长，刺激胃肠蛋白质、DNA、RNA等的合成，具有营养胃肠的作用[6]。说明GAS、MOT的分泌与胃肠功能有关。GAS促进早产儿胃肠黏膜的发育，MOT主要协调胃、十二指肠运动，促进早产儿胃肠道结构与功能成熟，减少早产儿喂养不耐受发生。徐舒等[7]研究表明，早产儿喂养不耐受与肠系膜上动脉(SMA)时间平均流速(TMFV)有关，如果早产儿第一次喂养后TMFV增加不超过24%，可能出现喂养不耐受。由此可见，对于早产儿选择合适的喂养方式和喂养，增加喂养耐受性，对其生存质量的提高有着重要的意义。

　　3 早产儿喂养不耐受的干预措施

　　3.1 乳类的选择、早期喂养及体位

　　乳汁的浓度对胃肠动力有影响，予水喂养的婴儿只有少许甚至无十二指肠动力反应，而给予全配方奶喂养时，胃肠动力活动则显著增多。当摄入比母乳高渗或低渗的溶液时，胃排空和肠转运均减慢。因此，早产儿喂养应首选早产儿母乳，因早产儿母乳含有的蛋白质、氨基酸、能量、矿物质、IgA、微量元素等比足月儿母乳多，能满足早产儿生长发育的需要，可使早产儿在较短的时间内恢复到出生时的体重。无母乳时可给早产儿配方奶，配制时从1∶2(极低出生体重儿则从1∶3)开始，逐渐增加浓度到全奶。由于缺氧或喂养不当等不利因素易引起新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)，既往人们因此而对NEC产生了恐惧，所以对早产儿采取了延长喂养的时间。但是近年来研究表明[8]，早期喂养与喂养不耐受、NEC的发病无明显相关。王秀全等[9]报道，早期微量喂养可促进胃肠激素的分泌，促进肠蠕动及肠道发育成熟，从而更快地过渡到全胃肠道喂养，缩短住院时间。早产儿开奶时间在不同的医院可能有所不同，应根据胎龄、临床症状等选择不同的开奶时间。出生体重在1 500g以上者，如无异常临床症状，应在生后12h内开始肠道内喂养。体重<1 500g者可适当延长，但一般都在3天内开始。每次喂奶后应取右侧卧位，并抬高头肩部15°～30°，以减少胃食管反流、溢奶等。

　　3.2 非营养性吸吮及抚触

　　非营养性吸吮(non-nutritive sucking，NNS)是指早产儿吸吮消毒过的无孔橡皮奶头间断刺激吸吮。有学者[10，11]研究表明，NNS不但能加快吸吮反射的成熟，而且能通过迷走神经增加肝、胆、胰等活动，调节胃肠肽水平，GAS分泌增加，胃排空加快，刺激胃肠道的生长发育和成熟，从而提高喂养耐受性，更快地从胃管喂养过渡到经口喂养，加快早产儿体重的增长，缩短了住院时间。近年来抚触越来越多地应用于临床，尤其是在婴儿方面。抚触可兴奋迷走神经，从而使机体胃肠道活动增强，胃肠分泌激素活力增加，促进胃肠蠕动及排空，使摄入的奶量及胃肠道吸收营养增加，从而防止了低血糖的发生[12,13]。抚触应由接受过婴儿抚触培训的护理人员操作，在喂奶后30min～1h进行;抚触前应消毒、温暖双手，并涂婴儿润肤油;腹部抚触以手掌心抚触腹部，以脐部为中心，按顺时针方向由内向外依次进行，力度适当;每天2次，每次10～15min。患儿睡眠或醒觉状态均可进行，但应避免在患儿烦躁、哭闹时进行;抚触时应注意保暖，可在红外线抢救台上或保暖箱内进行，以防着凉。

　　3.3 适当的药物治疗

　　3.3.1 多潘立酮

　　多潘立酮(吗叮啉)能有效改善早产儿、极低出生体重儿喂养不耐受[14,15]。多潘立酮是一种新型胃动力药，它可直接作用于胃肠壁，增加食管下段括约肌张力，防止胃食管反流，促进胃排空，有效改善早产儿喂养不耐受，对脑内多巴胺受体无抑制作用，而且不易通过血脑屏障，使用过程中未见有明显毒副作用。多潘立酮的用法和剂量：每次0.3～0.5mg/kg，每天3次，于喂奶前30min鼻饲或口服。因多潘立酮用量极少，配制药液时剂量要准确，最好将多潘立酮1片(含10mg)溶于10ml温开水中，按医嘱用注射器准确抽取所需剂量进行鼻饲或口服。

　　3.3.2 小剂量红霉素

　　小剂量红霉素治疗早产儿喂养不耐受的效果已得到公认。在临床上，常量红霉素作为抗生素来使用，而小剂量红霉素是一种胃动素的激动剂，它能通过与胃黏膜上的胃动素受体结合而促进胃肠蠕动，促进胃排空，减少肝─肠循环，缩短黄疸持续时间[16]，但如果长期使用可能会引起肠道菌群失调。此药刺激性强，静脉滴注时易产生局部疼痛或静脉炎，因此，在选择静脉时必需选择比较直、大的静脉进行穿刺，留置针留置时间不宜超过3天，以防静脉炎的发生。红霉素宜静脉给药，剂量：每次3～5mg/kg，每天1次，加入5%葡萄糖内用微量注射泵输注，于1～2h内输完。

　　3.3.3 微生态制剂

　　陈艳娟等[17]报道，早产儿生后第2天经口或鼻饲微生态制剂酪酸梭菌-婴儿型双歧杆菌二联活菌散(0.5g/次，每天2次);贺湘英等[18] 在早产儿喂奶后予口服或鼻饲金双歧0.5g，每天2次，经临床观察，以上两种微生态制剂能有效降低早产儿喂养不耐受的发生，使达到全胃肠喂养时间、体重恢复到出生时体重所需时间明显缩短。刚出生的早产儿由于未进食，胃肠道内处于无菌状态，各种蛋白酶活性均低下，应用微生态制剂可补充其肠道内有益的生理菌群，这些生理菌群含有多种酶，而这些酶又具有水解蛋白、分解碳水化合物、溶化脂肪及溶解纤维素的作用，从而促进食物的消化、吸收和利用。

　　3.3.4 达立通颗粒

　　马德元等[19]应用达立通颗粒治疗早产儿喂养不耐受，结果表明，此药能有效改善早产儿胃肠动力，减少胃潴留，改善早产儿喂养不耐受。达立通颗粒每次1g/kg，每天2～3次，于喂奶前40min经口服或鼻饲。达立通颗粒是一种中成药，由柴胡、枳实、木香等中药组成。方中柴胡具有和解退热、疏肝解郁，枳实有破气消积、化痰除痞的作用，用于食积、胸脘痞满之证。木香能理气行气，和中止痛。虽报道此药无任何副作用，但临床报道甚少，还需要经过临床应用观察。

　　3.3.5 生大黄粉

　　余艾霞[20]应用生大黄粉，每次50mg/kg溶于20ml温开水，于喂奶前30min喂给，经观察治疗效果良好。大黄具有促进胃肠蠕动、抑制细菌繁殖、提高机体组织对缺氧的耐受性，但大黄具有泻下作用，应用此药时会出现腹泻。因此，在应用此药期间，应注意观察早产儿有无腹泻、脱水、电解质、酸碱平衡紊乱等。

　　4 结语

　　综上所述，导致早产儿喂养不耐受的因素是多样而复杂的，而且不同早产儿的病情、吸吮、吞咽、消化能力等也各不相同。为了保证早产儿能摄入足够的营养，满足其生长发育的需要，对早产儿喂养不耐受的干预措施应个体化，在早产儿出生后生命体征平稳时尽可能早地开始微量胃肠内喂养，非营养性吸吮、抚触及腹部按摩、刺激排便，注意保暖，严格执行消毒隔离制度，防止感染，预防水电解质酸碱平衡紊乱等，同时遵医嘱给适当的药物治疗，以提高早产儿对喂养的耐受性，缩短达到全胃肠营养时间及住院时间，减轻家长心理及经济负担，提高早产儿的生存质量，才能真正体现以人为本的护理理念。

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