冠心病多支病变支架植入与冠脉旁路移植术疗效的比较

　　作者：武云涛,刘立新,陈艳梅,曹丹阳,毕磊　　作者单位：北京军区总医院干一科,北京 100700

　　【摘要】目的比较老年冠心病多支冠状动脉病变患者的雷帕霉素洗脱支架植入与冠状动脉旁路移植术近期与中期的疗效。方法：回顾性入选2001年12月至2005年12月，行择期血运重建的多支冠状动脉病变患者，分为冠状动脉旁路移植术组(CABG组，n=310)，雷帕霉素洗脱支架植入组(SES组，n=257)。随访包括死亡、心肌梗塞(MI)、卒中和再次血运重建的主要不良心脑血管事件(MACCE)。采用Kaplan|Meier方法估计无事件生存率。采用Logistic多元回归方法调整分析治疗对终点事件的相对影响。结果：随访率96.4%。中位随访时间24个月。随访30 d，CABG组MACCE的发生率高于SES组(5.8%∶1.5%,P<0.05)，CABG组的死亡率高于SES组(4.7%∶1.4%，P<0.05)。至随访结束，CABG组累积死亡率仍高于SES组(6.6%∶2.9%，P<0.05)，但再次血运重建率低于SES组(1.6%∶8.6%，P<0.05)，MACCE两组间无差异。结论：多支冠状动脉病变患者冠状动脉旁路移植术的死亡率高于雷帕霉素洗脱支架植入，中期血运重建率低于雷帕霉素洗脱支架植入。

　　【关键词】 冠状动脉疾病,冠状动脉旁路移植术,支架

　　Abstract：Objective:To provide a comparison of short| and mid|term effectiveness between coronary artery bypass graft(CABG) and sirolimus|eluting stents(SES) implantation in aged patients with multivessel disease.Methods:The aged patients with multivessel coronary artery disease who underwent elective revascularization in a single center between December 2001 and December 2005 were included in the study and divided into two groups: CABG group(n=310) and SES group(n=257). The follow|up for major adverse cardiovascular and cerebral events(MACCE) of revascularization was made after discharge retrospectively.Event free survival was estimated by Kaplan|Meier method.The adjusted treatment effect on the end points was analyzed by stepwise Logistic regression.Results:The 96.4% of all patients was followed successfully. The median time of follow|up was 24 months.At 30 day follow|up, the incidence of MACCE was higher in CABG group than that in SES group (5.8%∶1.5%, P<0.05), more deaths were found in CABG group than in SES group (4.7%∶1.4%，P<0.05).At the end of follow|up, death rate was lower (2.9%∶6.6%，P<0.05)，and repeat revascularization rate higher in SES group than those in CABG group (8.6%∶1.6%，P<0.05)，no differences were found in the incidences of MACCE between two groups.Conclusion:The result suggests that in the treatment of multivessel coronary artery disease the death rate of CABG is higher than that of SES implantation, but the mid|term repeat revascularization rate is higher in SES use.

　　Author′s　address：Department of Geriatric Cardiology,Beijing Military General Hospital,Beijing,100700,China

　　Key words：Coronary artery disease; Coronary artery bypass graft;Stent

　　自从2001年雷帕霉素洗脱支架(SES)在经皮冠状动脉介入术(PCI)应用以来，多个研究显示，对于简单病变和部分复杂病变，以及糖尿病患者，与裸金属支架(BMS)相比，支架内再狭窄率和再次血运重建率显著下降[1]。因此，需重新评价PCI与冠脉旁路植入(CABG)对多支病变的治疗效果。本研究观察多支病变SES植入的近、中期治疗效果，并与CABG进行对比。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　入选2001年12月至2005年12月在我院住院的接受SES植入，或行CABG治疗的老年冠心病多支冠状动脉病变患者。根据血运重建方式的不同分为CABG组(310例)和SES组(257例)。入选患者的冠状动脉造影显示冠状动脉至少有2处病变，或有左主干病变，病变直径狭窄≥50%。排除急性心肌梗塞(AMI)行直接支架术、既往行CABG、或CABG与其它心脏外科手术同期进行的患者。临床终点包括以下主要心脑血管不良事件(MACCE)：总死亡、卒中、非致死性心肌梗塞和再次血运重建。

　　1.2 方法

　　采用回顾性病历复习的方法记录住院临床事件，出院后的随访主要采用电话询问。

　　1.3 统计学分析

　　连续性变量以用均数±标准差(±s)表示，采用秩和检验。分类变量以百分数表示，采用卡方检验，当四格表中有小于1的数据时，采用Fisher精确概率检验。采用Kaplan|Meier方法进行生存率分析，计算无事件生存率。采用Logistic多元回归进行多因素分析。

　　2 结果

　　随访率96.4%，中位随访时间24个月。CABG组中86.9%的患者使用了乳内动脉。SES组中51.2%的患者植入≥2个支架。基线临床特点见表1，冠心病临床诊断和冠状动脉造影结果见表2。与SES组比较，CABG组3支病变、前降支近段病变、左主干病变、慢性完全闭塞病变和陈旧性心肌梗塞较多，而糖尿病和AMI较少。随访30 d，CABG组MACCE的发生率、死亡率均高于SES组(5.8%∶1.5%,4.7%∶1.4%，P均<0.05)。至随访结束，SES组累积死亡率低于CABG组(2.9%∶6.6%，P<0.05)，但再次血运重建率高于CABG组(8.6%∶1.6%，P<0.05)，MACCE两组间无差异。以30 d为分期分析，CABG组30 d生存率低于SES组(94.6%比97.8%，P<0.05)，两组30 d后生存率差异无显著性(97.4%比98.1%，P>0.05)。

　　表1 冠状动脉旁路移植术(CABG)组与雷帕霉素洗脱支架植入(SES)组基线资料比较(略)

　　注：两组比较△P<0.05,△△P<0.01。下表同。

　　表2 冠心病临床诊断与冠脉造影(略)

　　3 讨论

　　最新研究表明，对于稳定性心绞痛患者，PCI与药物治疗比较，并不降低死亡率、心肌梗塞发生率或其他主要心血管事件的发生率[2]。CABG治疗冠心病2或3支病变的长期效果优于植入BMS。动脉再血管化治疗研究(ARTS)、冠脉介入术后再狭窄与低分子量肝素研究(ERACI II)和血管成形术或外科手术的综合分析(MASS) II 3个随机临床研究的荟萃分析显示，CABG相比于BMS植入的唯一优势是血运重建率低[4] 。Guyton[5] 比较了CABG治疗和PCI治疗患者术后3年死亡率，CABG治疗组明显低于支架治疗组。

　　研究显示，与BMS相比，对于简单冠脉病变、部分复杂病变及糖尿病患者，SES的应用使再狭窄率和再次血运重建率明显下降[1]，由此推论，对于多支冠状动脉病变，SES植入即使不优于CABG，也可能与CABG 等效。本研究对象是老年多支病变患者，比较采用择期CABG或SES植入的临床疗效。本研究24个月的随访结果提示，SES组死亡率低于CABG组，但是再次血运重建率高。

　　本研究老年冠脉多支病变SES组再次血运重建率高于CABG，可能与下述因素有关。一是本研究再次PCI的定义与先前报道的随机研究不同。本研究的再次PCI不但包括既往曾行支架术的靶血管和靶病变，也包括未曾植入过支架的血管因病变进展而行PCI。美国国立心肺血液研究所的一项注册研究分析了PCI后1年，非靶病变的进展情况，结果显示有6%的先前认为无需介入干预的病变因进展需行PCI [6]。该资料提示广泛严重的冠心病PCI的结果最差。也正是多支病变行PCI的患者，因病变进展行再次血运重建的风险最大[7]。而这种情况在CABG的患者要比PCI的患者好，因为CABG的完全血运重建率高。支架是治疗局限的病变，而CABG的桥血管会“跨越”那些日后进展的潜在罪犯病变。二是糖尿病患者SES的再狭窄率会比较高[8，9]。糖尿病患者血管内皮细胞严重受损，易发生血管内膜硬化及病变进展。另外本研究的不足之处为非随机对照和回顾性的设计，样本量小，随访不完全，有待大规模的随机研究和注册研究验证。

　　本研究的结果提示，对于老年多支病变行血运重建，CABG的30天死亡率高于SES植入，但30天后死亡率无差异;SES植入的中期再次血运重建率高于CABG;CABG和SES植入的中期卒中和心肌梗塞率无差异。

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