50例新生儿高胆红素血症发病因素分析
发表时间：2010-10-12 浏览次数：400次
作者：方海龙 陈汉谋 作者单位：广东省惠州市惠阳人民医院儿科, 广东惠州 516211
【关键词】 新生儿黄疸;发病因素
在某些病理因素影响下，新生儿易发生高胆红素血症(高胆)，甚至并发胆红素脑病，造成神经系统不可逆损害。本文通过分析我科2001年2月至2004年8月收治的50例高胆患儿的发病因素，积极防治之以杜绝脑病发生。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男36例，女14例;足月儿42例，早产儿8例;日龄为生后10h～17d;出生24h内出现黄疸10例，24～72h内出现黄疸32例，72h后出现黄疸8例;以黄疸为主诉入院治疗的34例，其中伴发热6例，反应差11例，拒食5例，抽搐2例;在原发疾病治疗过程中出现黄疸的16例，其中原发病为早产儿6例，新生儿窒息9例，胎粪吸入性肺炎1例。
1.2 诊断标准
标准参照《实用新生儿学》第3版[1]。所有患儿在治疗前或治疗过程中抽血查总胆红素，均达到高胆诊断标准，即足月儿>220.6 μmol/L，早产儿>255 μmol/L。诊断胆红素脑病警告期9例，痉挛期2例。
1.3 高胆病因
窒息缺氧10例，早产儿8例，ABO溶血病7例，G6PD缺乏症6例，分娩时应用大剂量催产素5例，败血症4例，足月低体重儿3例，头颅血肿3例，妊高征2例，地中海贫血1例，糖尿病母亲1例。胆红素脑病痉挛期： ABO溶血病1例，败血症1例;胆红素脑病警告期： ABO溶血病3例，败血症3例，早产儿1例，妊高征1例，分娩时应用大剂量催产素1例。
1.4 实验室检查
本组足月儿总胆红素在220.6～341μmol/L之间30例，342～612μmol/L 12例;早产儿总胆红素255～341μmol/L 5例，342～488μmol/L3例。11例胆红素脑病中足月儿10例，早产儿1例;总胆红素>342μmol/L 7例，总胆红素<342μmol/L4例。
1.5 治疗经过及转归
全部患儿予光疗，2例胆红素脑病痉挛期及1例脑病警告期实施换血疗法，病因为ABO溶血病、感染、缺氧及早产或总胆红素>342μmol/L均输注白蛋白及碱化血液，部分ABO溶血病、败血症患儿予丙种球蛋白静滴。结果脑病警告期9例均未进展至痉挛期，无脑病症状者均未发展为脑病，住院5～14d，全部患儿治愈出院。
2 讨论
近年来随着分子生物学研究的不断深入，发现胆红素可引起细胞内Ca2+超载，线粒体功能受损进而导致神经细胞的凋亡，从分子水平阐明了胆红素神经毒性的发病机制[2]。新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病之一。由于新生儿血脑屏障尚未发育成熟，易发生胆红素脑病。胆红素脑病根据临床症状可分四期，即警告期、痉挛期、恢复期及后遗症期。胆红素神经毒性对中枢神经系统早期损伤是可逆的，处于警告期的胆红素脑病患儿给予积极治疗，可阻止病情进一步发展，故预防神经系统受侵袭、杜绝胆红素脑病发生是治疗的最终目的。为此目的，近年来主张早期诊断和干预高胆红素血症。其诊断标准不再局限于胆红素值足月儿>220.6μmol/L，早产儿>255μmol/L，而在于如何判断病理性黄疸并及早作出处理[3]。
早期导致血清胆红素异常增高的原因主要有溶血、缺氧、感染以及围产期各种病理因素。溶血的病因主要有ABO溶血病、G6PD缺乏症、Rh溶血则少见。本组有1例为地中海贫血，一般黄疸出现后24～48h内，进展迅速，就诊时往往已出现胆红素脑病警告期症状，嗜睡、拒食及反应转差。新生儿分娩后存在生理性溶血，若合并有母婴血型不合或本身红细胞先天缺陷可加剧溶血，导致贫血，黄疸异常增高。新生儿窒息缺氧可影响肝酶的活性，发生高胆红素血症，但本组患儿少有超过342μmol/L。有研究表明，胆红素是一种天然的具有抗氧化性的生物还原剂，可作为氧自由基清除剂在窒息新生儿体内消耗，窒息越重，胆红素值水平越低[4]。感染时病原体可直接或引发免疫反应间接破坏红细胞，造成高胆红素血症。围生期病理因素亦可导致黄疸24h～48h内出现,妊娠并发症如妊高征、糖尿病、贫血引起缺血缺氧，肝酶活性下降及红细胞破坏过多。早产儿或低出生体重儿，易并发低体温、低血糖、低蛋白血症，亦可使肝酶活性降低及未结合胆红素与白蛋白的联结。另外产伤造成头颅血肿，催产素的过量应用(>5u )都可导致高胆红素血症。本组有5例与催产素过量应用有关。催产素有抗利尿样作用，输入含催产素的葡萄糖溶液，可使孕妇血浆渗透压及血清钠降低，导致胎儿血中有类似改变，在这种低渗状态下，红细胞肿胀，失去可变性，溶血加剧。胆红素脑病发生取决于脑内胆红素水平，而脑内胆红素水平不但与血清胆红素水平相关，更取决于患儿的血脑屏障功能状态。一般来说，血清胆红素值超过342μmol/L，就有发生脑病的风险，临床上把此值作为换血的指标。而在一些病理因素影响下，血脑屏障开放，胆红素低于此值亦可以发生脑病。随着患儿日龄增长，血脑屏障逐渐完善，故日龄越小，发生脑病机率越高。感染是本组患儿胆红素脑病发生的高危因素之一，可导致体温异常、脱水、酸中毒等中毒症状，内环境失衡，血脑屏障开放。
蓝光疗法可使游离胆红素结构改变，水溶性增加，从而排泄增多，方法简便安全，是高胆治疗的首选。游离胆红素在碱性环境下更容易与白蛋白结合而难于透过血脑屏障，碱化血液、输注白蛋白是重要的辅助治疗。ABO溶血病患儿早期应用丙种球蛋白可抑制免疫性溶血的进一步加剧，败血症者使用则可有助控制感染。危急时，特别是总胆红素>342μmol/L伴脑病症状时，可施行换血疗法，若患儿一般情况良好，总胆红素可达427.5μmol/L方考虑换血。本组患儿中胆红素脑病伴总胆红素>342μmol/L 7例，3例实施换血，4例因家属拒绝而仅予保守治疗，虽病情未恶化，但后遗症是否相应增多，尚需进一步临床观察。以上治疗高胆的方法早期实行，可有效防治胆红素脑病。近年来，有学者提出通过检测高胆红素血症的新生儿脑干听觉诱发电位[5]或脑脊液胆红素含量[6]来早期诊断胆红素脑病，以便在临床症状出现之前时进行干预，达到预防目的，这对减少胆红素脑病所造成后遗症意义重大。
【参考文献】
[1]金汉珍,黄德珉,官希吉. 实用新生儿学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2003：297305.
[2]杨光英，孔祥英，吴晓翠.胆红素脑病与神经细胞凋亡[J].医学综述，2004，10(3)：166167.
[3]黄德珉.新生儿高胆红素血症的防治[J].实用儿科临床杂志，2004，19(6)：526528.
[4]廖志勤，和强.新生儿黄疸与窒息缺氧程度的关系分析[J].广东医学院学报，2002，20(6)：444.
[5]胡海燕，邓春，曾燕.胆红素脑病脑干听觉诱发电位的改变[J].新生儿科杂志，2004，19(1)：3435.
[6]刘克苗.新生儿胆红素脑病脑脊液胆红素含量测定及临床意义[J].河北医学，2002，8(11)：10041005.
