早产低体重儿51例临床管理分析

　　作者：王云，袁晓霞，宋竹涛 作者单位：深圳市南山区蛇口人民医院儿科，深圳 广东 518000

　　【摘要】目的：探讨临床早产低体重儿管理治疗经验，提高其存活率和生存质量。方法：对51例早产低体重儿的临床资料和综合处理进行回顾性分析。结果：治愈30例，占58.8%;好转7例，占13.7%;自动出院8例，占15.7%;死亡6例，占11.8%，其中5例死于呼吸衰竭，肺出血。其中3例有硬肿症，3例为极低体重儿;孕周<32周者3例;1例有宫内发育迟缓，1例有新生儿窒息史，1例有感染史，1例有抽搐史(颅内出血待排)。早产儿死亡率与孕周、体重密切相关，并发硬肿症者死亡率更高。结论：重视早产低体重儿的体温、营养、感染，严密而细致的临床管理，并积极预防及治疗并发症是提高早产低体重儿存活率的关键。

　　【关键词】 婴儿 早产 婴儿 出生时低体重 婴儿死亡率 治疗

　　Study on clinical management of premature and low birth weight infants

　　WANG Yun, YUAN Xiaoxia, SONG Zhutao

　　(Department of Pediatrics, Shekou People's Hospital of Shenzhen Municipality, Guangdong Province Shenzhen 518000, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the clinical management and proper treatment of premature and low birth weight infants, to enhance the survival rate and improve the living quality. Methods: Data of clinical comprehensive treatments of the 51 cases premature and low birth weight infants were analyzed retrospectively. Results: Thirty cases were cured and 7 cases were improved, accounting for 83% and 13.7% respectively; 8 cases gave up treatment, accounting for 15.7%; 6 cases died, accounting for 11.8%.Of the 6 died infants, 5 cases died of respiratory failure and pulmonary hemorrhage; 3 cases were sclerema neonatorum, 3 cases were very low birth weight infants; 3 cases' gestational age was less than 32 weeks, 1 case had intrauterine growth retardation, 1 case had asphyxia history of birth, 1 case had infection history , 1 case had convulsion history (suspected intracranial hemorrhage). The mortality rate of premature infants had close relation with gestational age, birth weight and sclerema neonatorum. Conclusion: The crucial measures to enhance survival rate of premature and low birth weight infants are to keep suitable temperature, provide proper nutrient and prevent infection , practice strict and delicate clinical management, prevent and treat complications aggressively.

　　[KEY WORDS] Infants, premature; Infants, low birth weight; Mortality of infant; Treatment

　　早产低体重儿由于各器官形态及生理功能尚未成熟，免疫力低下，造成其围产期死亡率很高，属高危新生儿[1]。如何降低早产低体重儿死亡率，提高其存活率与质量，是儿科医师密切关注的问题。本文就近2年收治的51例早产低体重儿的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨其最佳临床管理及合理治疗措施，控制和减少并发症的产生，以提高早产低体重儿的存活率和生存质量。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　收集2006年1月～2007年12月期间早产低体重儿51例，其中男性29例，占56.9%，女性22例，占43.1%;平均住院天数11.9 d;入院日龄为0.5 h～21 d;32周﹤孕周﹤28周者15例，37周﹤孕周﹤32周者36例;体重≤1.5 kg者10例，体重﹥1.5 kg者41例。

　　1.2 并发症

　　单纯生活能力低下者10例，存在新生儿窒息者3例;新生儿硬肿症者27例，占52.9%;新生儿出血症者11例，占21.6%;皮肤感染1例;呼吸暂停3例。

　　1.3 治疗措施

　　1.3.1 保温

　　所有病例均置温箱保暖。新生儿出生后置红外线抢救床，断脐处理后热棉被包裹。入科时，47例体温36～37 ℃，4例体温为35. 5 ℃。2 000 g 以下及体温不升者置暖箱，箱温31～35 ℃。根据患儿的体重、出生天数及生活力强弱而定。调节箱温使患儿体温维持在36.5～37 ℃，应避免箱温突然增高或降低，此种情况可以诱发小早产儿呼吸暂停。患儿穿单衣，一次性尿布，一切护理操作均在箱内进行。

　　1.3.2 喂养和营养支持

　　不盲目和勉强开奶喂养，开奶指征为一般状态好，无水肿、无腹胀，胎便排出顺利，营养物用早产儿母乳，从0.5～1 mL 开始逐渐增加奶量。入院24 h内一般不予经口喂养，由静脉输入10%葡萄糖注射液50～70 mL/ kg，以防低血糖发生。24 h后视情况给予经口吸吮喂养或鼻饲，刺激后有吸吮动作者先试喂糖水2～5 mL每2 h 1次，无不良反应，吞咽好，给予喂奶。尽量选择母乳喂养。喂养困难者采用管饲喂养，如管饲喂养不耐受者改为肠外营养。如禁食时间长，每日定时进行非营养性吸吮。补液、补充多种维生素(VitK及VitE)、纠酸、扩容、补钙、抗感染及输白蛋白或丙种球蛋白等对症支持治疗。

　　1.3.3 防治感染

　　患儿入科前常规紫外线消毒病室，以后每日照射1次，抢救台每日用消毒液擦拭。工作人员带口罩，每接触1名患儿用肥皂洗手1次。此项制度简单易操作，能有效地切断外源性感染。每天进行口、鼻腔、皮肤和脐部的清洁护理，严防感染发生。用敏感抗生素治疗感染高危者和控制院内感染，无感染者预防性使用抗生素，每周使用丙种球蛋白静脉滴注1次，每次剂量400 mg/ kg，以提高免疫力。

　　1.3.4 呼吸暂停的治疗

　　对有呼吸暂停及口唇青紫者，入科当天给予氧疗，有呼吸暂停时弹足底和托背刺激呼吸，严重者用氨茶硷首剂4～6 mg/ kg，以后每次2 mg/ kg，12 h 1次，连用3～4 d，用药期间密切观察心率变化。必要时插管行机械通气，如有HMD发生则在机械通气的情况下，气管给药，有条件者可用固尔苏气管内滴入。

　　1.3.5 硬肿症的治疗

　　发生硬肿症者，缩短复温时间，一般给予慢复温，自29 ℃开始。每小时提高箱温1度，直到30～32 ℃。在复温的基础上，给予丹参1 mL/ (kg·d) 改善循环。控制补液量，较正常者减少1/3，严重者输低分子右旋糖酐及肝素。根据血气BE 值补给2.5%碳酸氢钠，纠正酸中毒。抗感染、纠酸、利尿消肿、扩容及输白蛋白或丙种球蛋白等对症支持治疗，改善各重要脏器功能。

　　1.4 治愈标准

　　①无呼吸暂停、已停吸氧;②自行纳奶，能完成奶量>25～30 mL/ 次;③室温下体温稳定在36～37 ℃之间;④体重≥1 800 g;⑤无败血症、急性坏死性小肠结肠炎等合并症。

　　2 结果

　　本组病例治愈30例，占58.8%;好转7例，占13.7%;自动出院8例，占15.7%;本组共死亡6例，占11.8%，其中5例死于呼吸衰竭，肺出血。其中3例有硬肿症，3例为极低体重儿;孕周﹤32周者3例;1例有宫内发育迟缓，1例有新生儿窒息史，1例有感染史，1例有抽搐史(颅内出血待排)。出院时平均日龄(30±4) d。每日监测体重，生后1周内由于生理及病理因素的影响，体重增长很少，2周后平均增长达24.5 g/d。1例出生体重950 g的超低出生体重儿，在各种并发症治愈后第3周开始平均每日增加20 g，51例早产低体重儿平均日增长体重(29±3) g。平均奶量日完成(235±70) mL。生活能力强。2～3月来院随访无后遗症。

　　3 讨论

　　近年来，随着围产医学的不断发展，新生儿监护技术的不断提高，早产低体重儿的死亡率已明显下降。及时发现、早期正确处理，是提高其存活率、改善生存质量的关键，特别是重视早产儿、低体重儿的体温、营养、感染等因素，积极防治并发症。

　　早产低体重儿体温调节功能差，新陈代谢低，棕色脂肪及皮下脂肪少，产热量低，体表散热面积相对较大，尤其是极低体重儿，对环境要求更高。温度过低易致寒冷损伤、代谢性酸中毒、低血糖、微循环障碍、血液黏稠度增高、凝血机制紊乱、尿素氮增高、皮下组织硬肿等病理生理改变，严重者发生肺出血。保暖过度则可导致水分丧失增加、脱水和高钠血症[2]。故应保证新生儿体温稳定在(37±0.5)℃(肛温)最为适宜，外环境温度(温箱)维持在28～34 ℃，湿度55%～70%。体重越轻的早产儿对稳定、适宜的外界温度的依赖程度越高。另外，我们注意保持左右交替侧卧位，可使两侧肺部很好地扩张，同时可防止呕吐引起窒息。

　　早产低体重儿生活能力差，尽早、合理的母乳哺乳喂养能提高生存质量。鼓励早产母亲早期足量哺乳喂养;无母乳者使用早产儿配方乳，开始按1∶1稀释，逐渐增至3∶1;吸吮能力差或不会吞咽者则采用鼻饲喂养。非营养性吸吮可帮助早产低体重儿胃肠道发育，促进胃动素、血胃泌素分泌，促进氧合，以便疾病恢复后更快地过渡到经口喂养[3]。不能进食的极低体重儿经静脉补充部分或全部营养素，包括10%葡萄糖注射液、能量合剂、多种维生素及氨基酸液等，总液量每天60～80 mL/kg，逐渐增至100～120 mL/kg，根据血糖变化调整葡萄糖滴注速度，维持电解质、酸碱平衡。需要注意的是早产儿出生后多危重，其应激反应可引起内环境紊乱，典型表现为高血糖症、酸中毒，预后极差。早期提倡母乳或母乳化中乳喂养，每天奶量达140 mL/kg时可停止静脉营养，减少静脉液体和糖输入量，避免加重酸中毒。

　　早产儿免疫功能差，对各种条件致病菌易感，其炎性反应不明显、感染易扩散[4]。感染是早产低体重儿的死亡原因之一。据报道院内感染率为18%[5]，与医务人员手污染、各种侵入性操作有关。积极预防感染，加强对脐部、皮肤皱褶及臀部等护理，发现微小病灶即应重视、认真处理。本文1例因脐帽摩擦腹部皮肤致感染，及时加用敏感抗生素、丙种球蛋白治疗，成功治愈。

　　有效防治早产低体重儿的并发症也是提高存活率的关键。本组资料中早产低体重儿最主要的并发症是新生儿硬肿症，占52.9%，多发生在出生后的前3 d，与寒冷、感染及窒息有关，本组3例新生儿窒息者均合并硬肿症。所有硬肿症病例经缩短复温时间，抗感染、纠酸、利尿、扩容、白蛋白和丙球蛋白等治疗，改善重要脏器功能，治愈率高(88.9%)。3例硬肿症患儿均因肺出血死亡(占11.1%)，其中2例出生体重﹤1 500 g。我们发现，早产儿死亡率与孕周、体重密切相关，并发硬肿症者死亡率更高。

　　早产低体重儿的各器官系统发育极不完善，免疫功能低下，并发症多，其治疗难度大、死亡率高[6]。我们体会，降低早产儿死亡率，应提高产科、新生儿科医疗质量，加强围产期保健，使胎儿宫内尽量发育成熟，直至分娩。

　　【参考文献】

　　1 Roberts G, Bellinger D, McCormick MC. A cumulative risk factor model for early identification of academic difficulties in premature and low birth weight infants[J]. Matern Child Health J, 2007,11(2):161172.

　　2 Mellien AC. Molybdenum supply of very low-birth-weight premature infants during the first months of life; Incubators versus mothers' arms: body temperature conservation in very-low-birth-weight premature infants[J]. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs,2001,80(30):97106,157164.

　　3 黄东明，杨华姿，高建慧，等.非营养性吸吮对早产儿血胃泌素胃动素水平的影响[J].实用儿科临床杂志, 2002,17(4):307308.

　　4 Frankenbusch K, Eifinger F, Kribs A, et al. Severe primary cutaneous aspergillosis refractory to amphotericin B and the successful treatment with systemic voriconazole in two premature infants with extremely low birth weight[J]. J Perinatol,2006,26(8)：511514.

　　5 阮晓萍，颜艳玲.NICU医院内获得性细菌感染情况分析[J].新生儿科杂志,1991,6(5):206207.

　　6 Eliakim A, Shiff Y, Nemet D, et al. The effect of neonatal sepsis on bone turnover in very-low birth weight premature infants[J]. J Pediatr Endocrinol Metab,2003,16(3):413418.