先天性胆总管扩张术后中远期并发症对患儿体格生长发育的影响
发表时间:2010-08-30 浏览次数:423次
作者:张志崇,苏诚,李作青,潘翠玲,莫家聪 作者单位:中山大学附属第一医院小儿外科, 广东 广州 510080
【摘要】 考察先天性胆总管扩张术后中远期并发症对患儿生长发育的影响。【方法】 对手术治疗2月后出现吻合口狭窄、胆道炎症等中远期并发症的CBD患儿(A组,n = 45)进行定期随访1年,每2月记录体质量、身高,同时以CBD手术后未出现并发症的患儿(B组,n = 62)和就诊的正常儿童的实测值进行对比分析,评价CBD术后中远期并发症对患儿生发发育的影响。【结果】 A组和B组术前体质量、身高无差异(P > 0.05),但手术2月后,B组身高和体质量等指标增加快于A组,到12月时两组间体质量、身高差别具有统计学意义(P < 0.05)。而且A和B两组的生长发育均滞后于正常儿童组。 【结论】 CBD并发症对患儿生长发育具有显著影响,对于CBD术后并发症应积极查因、尽早处理。
【关键词】 先天性胆总管囊肿; 手术并发症; 生长发育
Impact of Postoperative Complications on Growth and Development ofChildren Suffered from Congenital Biliary Dilatation (CBD) ZHANG Zhi-chong, SU Cheng, LI Zuo-qing, PAN Cui-ling, MO Jia-cong Department of Pediatric Surgery, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China Abstract: 【objective】 To investigate the impact of postoperative complications on growth and development of children suffered from congenital biliary dilatation (CBD). 【Methods】 Forty-five children (arm A) suffered from postoperative complications because of CBD were followed up once every 2 months in 1 year, and children’s weight, body height, were measured. Sxity-five children (arm B) undergone operative but not suffered from postoperative complications and 45 normal children were as CBD control group and normal control respectively. 【Results】 The difference of weight, body height were not significant (P > 0.05) between arm A and arm B when the operation were performed, while the 2 indexes of arm A were increased more than arm B significantly (P < 0.05). The 2 indexes of both arm A and arm B were slower than normal control group. 【Conclusions】 postoperative complications because of CBD impact severely on children’s growth and development.
Key words: postoperative complications; children?蒺s growth and development; congenital biliary dilatation
先天性胆总管扩张(congenital biliary dilatation, CBD)又名胆总管囊肿(congenital choledochal cysts, CCC)是小儿外科最常见的肝胆疾病之一,对于未做手术治疗的病例其继发癌变和胆汁性肝硬化的比例可高达15.6%和41%以上,因此,手术治疗是治愈CBD的惟一手段[1-3]。但是文献报道中CBD手术治疗的并发症却高居不下,有时高达60%以上,因术后并发症而再次手术治疗的比率高达25%左右[4-5]。临床工作中,作者观察到,多数接受手术治疗的患儿正处于生长发育的关键时期,因并发吻合口狭窄或者胆道反流性胆管炎等中远期并发症而影响患儿进食,导致营养吸收障碍从而导致发育迟缓。但是 目前CBD手术的中远期并发症对患儿的生长发育影响未见有文献报道。为了确切了解CBD手术并发症对患儿生长发育的影响,本研究对我科收治45例CBD手术治疗后出现吻合口狭窄、胆管炎等并发症的患儿进行为期12个月的随访,同时以CBD手术治疗但未出现并发症的65例患儿和45例正常儿童分别组成对照组,以评价CBD手术中远期并发症对患儿生长发育的影响。
1 材料和方法
1.1 CBD术后远期并发症的诊断标准
CBD的术后中远期并发症有各种类型,其中以吻合口狭窄及胆道反流性胆管炎多见,目前国内外对CBD的术后中远期并发症的诊断还没有一个明确的标准,故本研究使用的诊断标准是根据临床实际拟定的;以患儿行手术治疗3月后,反复出现或持续存在下述情况超过3个月者,符合下列条件者纳入研究对象:①长期不同程度的出现反复出现发热、上腹疼痛、腹胀、黄疸、恶心或者厌食等胆道症状;②查体出现上腹压痛等阳性体征或无特殊发现;③症状发作期B超或MRCP发现胆道壁明显增厚、狭窄; ④对于B超、MRCP检查无特殊发现而临床高度怀疑者,行ERCP或十二指肠镜发现吻合口明显炎症表现,如糜烂、吻合口溃疡、明显红肿或者胆道明显肠液反流等; ⑤因并发症再次手术时术中证实存在吻合口狭窄、糜烂等; ⑥再次手术胆道细菌培养提示胆道感染; ⑦排除其他疾病引起的上述症状,如蛔虫、小肠憩室等;⑧发作时通过抗感染治疗可暂时好转,但停止治疗后反复发作; ⑨发作期出现① + ② + 除⑥以外的其余任意一项视为出现中远期并发症。病例排除标准:术前检查合并肝硬化、多发肝右半肝内胆管结石术中不能取尽者,以及合并其它器官疾病影响儿童发育的疾病者。
1.2 病例资料及分组
2000年1月至2006年12月间手术治疗的CBD患儿,经筛选,共有107 例患儿纳入研究对象,其中男 35 例,女72 例。年龄 1月~14 岁,平均 6.1岁。按 Todani 分型:Ⅰa 型59 例,Ⅰb型11 例,Ⅰc 型11例、Ⅱ型 11 例、Ⅲ型 9例及 Ⅳ型6 例。
为了考察CBD 并发症对患儿生长发育的影响,对手术治疗的CBD患儿进行定期随访,每2月1次,共12个月。根据术后2月后是否符合上述CBD并发症标准分为CBD术后并发症组(A组)和CBD术后无并发症组(B组)。107例CBD患儿中45例符合上述CBD并发症判断标准(A组,n = 45):其中男14例,女31例,年龄(7.1 ± 6.2)岁(1月~14岁),CBD切除后直接胆肠吻合后吻合口溃疡9例、反流性胆管炎11例,吻合口狭窄5例,其中2例行鼻胆管引流后好转,引流胆汁培养显示大肠埃希干菌1例,铜绿假单孢菌1例,1例再次手术改行胆肠 Roux-Y 吻合术,术中取胆汁培养显示耐药金葡菌感染;CBD切除后行胆肠 Roux-Y 吻合术后胆管炎症9例、胃空肠吻合口反流性胃窦炎8例;CBD并左半肝切除胆肠 Roux-Y 吻合术后胆管炎1例,CBD单纯内引流后胆管炎2例。无并发症者进入B组(n = 62),其中男21例,女41例,年龄(6.0 ± 4.5)岁(5月~14岁);其中单纯内引流1例,CBD切除后胆肠直接吻合7例,CBD切除后行胆肠 Roux-Y 吻合51例,并左半肝切除后Roux-Y 吻合2例。正常对照组:门诊筛查因家长怀疑孩子可能存在包茎而就诊,经检查证实为正常或者暂时不用手术治疗的儿童45例作为正常对照组(C组),其中男16例,女29例,年龄(7.8 ± 6.3)岁(3月~14岁)。三组儿童在性别和年龄构成上具有可比性。
1.3 评价指标
初次就诊和术后随访时分别测量患儿身高、体质量、头围、胸围、上臂围、小腿围,并调查患儿家庭恩格尔系数。
1.4 数据分析
数据采用SPSS 15.0统计学软件分析,计量资料以x ± s形式表示,采用t检验,率用?字2检验。P < 0.05有统计学意义。
2 结 果
2.1 术前指标比较
影响儿童生长发育的较为明显的指标:性别构成、年龄段构成和家庭恩格尔系数术前术前两组两无明显差异,提示两组间发育指标具有可比性(表1)。
2.2 两组间生长发育指标比较
两组患儿术前主要的发育指标体质量及身高无明显差异,但术后12月时B组指标明显大于A组(P < 0.05,表2)。提示CBD并发症对患儿生长发育有着显著影响。
2.3 CBD患儿术后生长发育指标变化趋势
为更好的考察术后并发症对儿童发育的影响,每次随访记录A组B组和正常组儿童的身高、体质量变化,然后绘制变化趋势图,结果显示A组和B组指标在术后4月以后逐渐出现分离,即B 组的指标增长快于A组。但是总体水平A和B组均低于正常组。从发育指标与时间的关系来看,术后2 ~ 4月之间,两组之间无明显差别,增长曲线无明显分离,但是术后4月左右,B组指标增加明显快于A组,导致两组曲线明显分离,图中显示每一个年龄段的生长发育,指标有并发症的CBD患儿组均明显差于其它两组,曲线图中同时还提示,CBD患儿的总体发育水平低于正常儿童(图1)。
3 讨 论
手术是治愈CBD的唯一手段,虽然内引流等术式可以避免胆肠吻合带来的狭窄等问题,但引流后长时间的化学刺激和免疫性等因素存在,致使术后反流性胆管炎等问题不断发生,同时加上此类患儿往往合并胆道的其他畸形,致使胆管癌和肝硬化的风险明显上升[1, 6],因此,近年将切除囊肿行肝总管空肠Roux-en-Y吻合被推荐为治疗CBD的首选和标准术式[3],极少采用肝叶切除术。但由于患儿本身及医院条件、手术者的习惯等因素,对CBD患儿采用囊肿内引流术、外引流术、还是囊肿切除后行胆管-空肠直接吻合等都会由此也带来胆道反流,吻合口狭窄及吻合口溃疡等中远期并发症等问题[7]。理论上讲,营养缺乏及营养摄入障碍是影响儿童生长发育的最关键因素,CBD术后由于长期腹疼、黄疸等并发症[9],并可引起患儿反复腹痛,饱胀不适,食欲减退甚至厌食等[9],从而影响患儿的营养物质的吸收或者从肠道中吸收营养物质障碍,因此CBD术后并发症可能会对儿童的生长发育造成严重影响,但是都没有明显的依据。
体质量及身高是衡量儿童生长发育的两个最主要的指标,从本研究结果显示,同样是CBD患儿,在家庭恩格尔系数、年龄和性别构成可比的情况下,手术治疗后出现并发症组(A组)和非并发症组(B组)的身高、体质量并无明显差别(P > 0.05),但是,术后12个月时,A组各指标明显低于无并发症组(P < 0.05),特别是体质量和身高两个指标,差异达到P < 0.01水平,说明CBD术后并发症对儿童的体格发育影响非常显著。另外,我们还对此组患儿进行每2月一次的定期随访,同时与正常组和非并发症组对比观察CBD术后并发症对儿童生长发育的具体影响。结果3组发育指标随时间变化趋势显示,与正常组同龄儿童比较,无论是CBD并发症组(A组)还是非并发症组(B组),患儿的体质量、身高发育指标明显低于正常儿童组,这间接说明CBD会影响儿童的生长发育。手术治疗后2月左右以内,并发症组和非并发症组体质量、身高曲线无明显分离,证明术后两个指标差别不大。但是,4个月以后,两组间指标出现明显差异,趋势曲线出现明显分离。但是4个月后,没有并发症组患儿已经摆脱术后创伤的等影响,又加上手术解决了CBD问题,消除了CBD对发育的影响,患儿的生长发育明显加快,所以此时B组的生长发育速度已经跟正常无明显区别。但是A组由于并发症的出现,导致患儿出现腹痛、厌食等问题,同时胆汁排泄不流畅等也影响食物有效成份的摄取,导致A组患儿术后生长发育仍然迟缓。因此,到术后12月时,和B组比较已经出现明显的差异(P < 0.05)。这种变化以体质量最为明显。从图1a中可见,术后2月以内,A组患儿体质量出现明显的下降趋势,然后有所回升,4月才回复术前的水平,而术后2个月时体质量已经恢复到术前水平,然后开始逐渐增加。
上述研究结果表明,存在CBD并发症的患儿由于手术吻合口狭窄、胆汁返流、或者吻合口的长期水肿、甚至溃疡等,而造成对她的生长发育的显著影响。也可能是这些术后长期的病理改变,造成患儿饮食受到影响,造成营养不良,而影响生长发育。由于随访困难,本研究未能对1年后的相关指标进行跟踪,因此CBD术后并发症对患儿的长期影响还有待进一步研究。另外由于CBD患儿手术时的年龄普遍较小,大部分病例在随访时还没到青春期,无法收集到其性征发育的情况,所以我们未作此生长发育指标的研究。综上所述,我们认为在术中保证足够宽大的吻合口及重视肝胆管狭窄的处理、吻合口处血供良好、无张力吻合。并注意肝胆管的变异及与周围重要结构的关系以尽量避免CBD术后并发症的发生;对于已经出现的并发症,即使症状不明显,也应遵循尽早处理的原则,应该积极查找病因,积极处理,尽可能地减少并发症对患儿生长发育的影响。
【参考文献】
1]唐咸明,杨体泉,董淳强,等. 小儿先天性胆总管囊肿合并胆汁性肝硬化的临床分析 [J]. 中华小儿外科杂志,2005,26(6):331-332.
[2]Tsuchida A, Kasuya K, Endo M, et al. High risk of bile duct carcinogenesis after primary resection of a congenital biliary dilatation [J]. Oncol Rep, 2003, 10(5): 1183-1187.
[3]Wolthuis AM, Tollens T, Aelvoet C, et al. Choledochal cyst:diagnosis and surgical treatment[J]. Acta Chir Belg, 2007, 107(3): 338-340.
[4]陶开山,李开宗,窦科峰,等. 先天性胆管囊肿再手术原因分析及防治 [J]. 中华外科杂志,1999,37(6):344-346.
[5]Edil BH, Cameron JL, Reddy S, et al. Choledochal cyst disease in children and adults: a 30-year single-institution experience [J]. J Am
Coll Surg, 2008, 206(5): 1000-1008.
[6]Gong ZH, Xiao X, Chen L. Hepatic fibrosis with choledochal cyst in infants and children — an immunohistochemical assessment[J]. Eur J Pediatr Surg, 2007, 17(1): 12-16.
[7]钟明安,肖现民. 胰胆管合流异常的病理特征与诊治进展 [J]. 肝胆外科杂志,2000,8(5):399-400.
[8]赵海鹰,蔡振刚. 先天性胆总管囊肿术后长期腹痛、发热、黄疸 [J]. 中国实用外科杂志,2003,23(6):377-378.
[9]Cha SW, Park MS, Kim KW, et al. Choledochal cyst and anomalous pancreaticobiliary ductal union in adults: radiological spectrum and complications [J]. J Comput Assist Tomogr, 2008, 32(1): 17-22.