游离包皮内板尿道成形术治疗尿道下裂

　　作者：徐哲， 张志崇， 苏 诚， 刘文旭， 谢家伦， 周 李， 莫家骢 作者单位：(中山大学附属第一医院小儿外科， 广东 广州 510080)

　　【摘要】 【目的】 总结用游离包皮内板做为人工尿道移植物治疗尿道下裂的方法及疗效。 【方法】 分析本科室1992年1月至2007年9月对580例尿道下裂患儿，包括阴茎体型412例，阴茎阴囊交界型130例，阴囊型38例行游离包皮内板一期尿道成形术的治疗方法和效果等临床资料。【结果】 游离包皮内板一期尿道成形术后阴茎伸直及外观满意，尿道口位置正常。术后92例发生尿瘘，18例发生尿道狭窄，总体成功率为81.7%。其中阴茎体型术后发生尿瘘69例(16.7%)，尿道狭窄11例(2.6%);阴茎阴囊交界型术后尿瘘17例(13.1%)，尿道狭窄5例(3.9%);阴囊型术后尿瘘6例(15.8%)，尿道狭窄2例(5.3%)。 【结论】 游离包皮内板尿道成形是很好的治疗尿道下裂的方法，具有术后恢复快，阴茎外观满意，尿道狭窄、尿瘘等并发症少等优点。

　　【关键词】 尿道下裂; 包皮; 尿道成形术

　　Free Foreskin Urethroplasty for Hypospadias

　　XU Zhe， ZHANG Zhi-chong， SU Cheng， LIU Wen-xu， XIE Jia-lun， ZHOU Li， MO Jia-cong

　　(Department of Pediatric Surgery， The First Affiliated Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080， China)

　　Abstract： 【Objective】 To summarize the methods and results of urethroplasty by using free foreskin for hypospadias repair. 【Methods】 From January 1992 to September 2007， 580 consecutive pediatric hypospadias patients were performed one-stage urethroplasty by using free foreskin as urethral graft， including 412 penile type， 130 penoscrotal type， 38 scrotal type. Free foreskin which were taken during the operation were 1 cm to 8 cm long and 1.8 cm to 2 cm wide to perform urethroplasty. 【Results】 The straightening and outlook of the penis were satisfied， the meatus located at normal position after operation. Seventy cases presented with urinary fistula and 12 cases with urinary stricture after operation. The total success rate was 81.7% by using free foreskin. There were 69 cases (16.7%) with fistula and 11 (2.6%) with urethral stenosis after operation in penile type， 17 (13.1%) with fistula and 5 (3.9%) with urethral stenosis in penoscrotal type， 6 (15.8%) with fistula and 2 (5.3%) with urethral stenosis in scrotal type. 【Conclusions】 It is satisfied to treat hypospadias with free foreskin， patients recover soon and less complications such as urethral stenosis and fistula after operation will be occur.

　　Key words： hypospadias; foreskin; urethroplasty

　　[J SUN Yat-sen Univ(Med Sci)，2009，30(5)：577-580]

　　尿道下裂是小儿常见的泌尿系统畸形，发病率约1/300。根据不同临床分型，可用的手术方法达200余种。其中用游离移植物行尿道成形最常用包皮内板、膀胱黏膜、颊黏膜等，大宗病例报道成功率可达到70%左右。选用游离包皮内板行尿道下裂尿道成形术最早由Devine和Horton 1955报道，50余年的国内外临床实践中积累了很多宝贵的经验，本科1992年1月至2007年9月对580例尿道下裂患儿行一期游离包皮内板尿道成形术，不断地进行术式改良，获得了很好疗效，成功率达到81.7%[1]，术后阴茎伸直、外观非常满意，尿道口亦位于龟头正常位置。近两年对近50例尿道下裂患儿采用改良的“管中管”式尿液引流，明显减轻了术后膀胱刺激症状，明显缩短了住院时间。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　1992年1月至2007年9月间我院收治尿道下裂患儿共906例，其中580例应用游离包皮内板做为尿道成形术的材料，所有患儿均有不同程度阴茎下曲。手术年龄1 ～ 14岁，平均3.5岁。术中取游离包皮内板的宽度为1.8 ～ 2.0 cm，长度为1 ～ 8 cm。本组尿道下裂患儿临床分型见表1。

　　1.2 手术方法

　　阴茎下曲矫正：阴茎腹侧行“U”形切口深至阴茎海绵体白膜，冠状沟处皮肤保留为“皮桥”供人工尿道从其下穿过至龟头正中。同时横断远尿道板，切口斜向冠状沟，阴茎背侧距冠状沟0.5 cm切开皮肤。于阴茎海绵体白膜平面分离包皮，充分松解位于阴茎腹侧的纤维组织，使阴茎充分伸直。游离原近端带海绵体尿道约0.8 cm供吻合。腹侧正中纵剪少许并修成斜口可使吻合口较宽，避免术后内吻合口狭窄。于“皮桥”下方紧贴阴茎海绵体打隧道至龟头正常尿道开口处，充分松解龟头下方纤维组织，使隧道宽敞。测量原尿道口与龟头正常开口的距离，即为尿道缺损的长度(图1A)。如远端尿道为膜状则予纵行剪开。

　　切取游离包皮内扳：于阴茎背侧拟取包皮内板处皮下注射生理盐水行水压分离，便于切取尽量不带皮下结缔组织和血管的游离包皮内板，术者可用手术刀或眼科剪进行锐性分离(图1B)。取下的游离包皮内板包于生理盐水浸湿的纱布中备吻合用。

　　尿道成形：包皮内板皮肤面内置带侧孔的硅胶管两条，可先缝制成皮管再缝远近端吻合口或直接将包皮内板铺开缝合内吻合口(图1C)，边缘连续缝合至龟头，中间可间断和阴茎海绵体白膜固定数针防止术后尿道移位，将人工尿道与龟头皮肤行间断缝合固定，同时固定硅胶管。近两年采用人工尿道内置入多侧孔的F12脑室引流管和细硅胶管各一条，近端过内吻合口约1.5 cm，远端穿过皮桥于龟头尿道开口处穿出。转移阴茎背侧包皮：纵行剪开阴茎背侧包皮并转至腹侧缝合覆盖新成形尿道， 如阴茎阴囊分界不明显，可以在阴茎阴囊交界处向两侧横行剪开约0.8 ～ 1 cm，创缘处嵌插缝合。分层缝合阴茎腹侧皮下组织及皮肤，注意皮肤缝合时不要内翻。阴茎外裹尼龙纱及棉纱各一层，手术完成(图1D)。

　　尿液引流：可行耻骨上膀胱造瘘或穿刺造瘘引流尿液或经置于人工尿道内的F12号脑室引流管内置F6小儿胃管入膀胱引流尿液，人工尿道内同时置带侧孔的细硅胶管一条，即“管中管”法， “管中管”法后患儿术后膀胱刺激征明显减轻，而且耻骨上无疤痕，所以近年来已经很少行耻骨上切开膀胱造瘘，而且术后住院时间由原来的2周缩短为现在的11 d。

　　1.3 术后处理

　　术后接近半生理量补液4 ～ 5 d，使尿量增加，常规静脉使用抗生素，以减少膀胱刺激征。术后第2 ～ 3天拆除阴茎外层包裹的棉纱，保留内层尼龙纱，并开始用2.5 g/L氯霉素眼药水冲洗尿道支架管，每天2次，以达到清除尿道内渗出液及预防感染作用。术后10 ～ 12 d试排尿，排尿顺畅则可拔除尿道支架管或膀胱造瘘管。术后3周如患儿尿线明显变细，可行预防性尿道扩张一次，扩至F12尿扩条。

　　2 结 果

　　本组随访内容包括阴茎伸直情况，尿道外口位置，排尿情况，有无尿瘘、尿道狭窄等。随访标准以阴茎伸直满意，无尿道狭窄，未见尿瘘，排尿通畅、尿线粗者为成功。用游离包皮内板行尿道成形的成功率及并发症的出现率具体见表2。

　　根据四格表法统计3种临床分型的尿道下裂在手术成功率及尿瘘、尿道狭窄发生率之间都没有显著性差异(P > 0.05)。

　　采用游离包皮内板做为材料行尿道下裂尿道成形术后阴茎外观满意，伸直佳。未发现尿道口息肉形成及尿道憩室的病例。

　　3 讨 论

　　国内外报道尿道下裂的手术有数百种，对不同类型的尿道下裂手术方法不同，对同一种类型的尿道下裂手术方法也不统一。合并阴茎下弯者，可采用Duckett带蒂岛状包皮瓣尿道成形术，Denis Browne皮条埋藏法，阴囊中间皮肤岛状皮瓣法，游离移植物法[2]等;无明显阴茎下弯者可采用MAGPI术，Mathieu法，King法，Onlay加盖岛状皮瓣法等。Powell等[3]回顾分析了142例尿道下裂修复手术，其中95例取游离包皮，47例应用横行包皮岛状皮瓣，发现两者在并发症发生率方面无显著性差异，在某些方面游离皮片甚至优于皮瓣，如手术操作简便，再造尿道光滑，不臃肿，阴茎外观好无扭曲等。国外文献报道游离包皮内板尿道成形术手术成功率约为70% ～ 85%。

　　3.1 游离包皮内板治疗尿道下裂的适应症和优缺点

　　近30年来，我们用游离移植物特别是游离包皮内板人工尿道成形治疗尿道下裂，积累了丰富的经验。本组病例一期成功率达到81.7%，某些医疗组甚至达到90%以上。我们认为这是一种很好的尿道下裂手术方法。早期治疗尿道下裂患儿，我们大部分使用游离膀胱黏膜尿道成形术，在对大宗病例的随访中发现术后尿道口息肉形成率约为5%，并且处理上较为困难;尿道狭窄、尿道憩室和尿瘘的发生率也较高[4]。所以近十几年来，我们越来越多使用游离包皮内板而基本摒弃了游离膀胱黏膜尿道成形术。包皮做为人工尿道材料更接近生理，游离包皮人工尿道愈合时间约为术后8 d左右。游离包皮内板尿道成形术手术操作不复杂，适合伴有不同程度阴茎下曲的阴茎体型和阴茎阴囊交界型甚至少数阴囊型尿道下裂病例。但游离包皮内板取材受限，在临床实践中发现通常长度只能取4.5 cm以内，仅有少数阴茎背侧包皮很充裕的年长儿病例可以取到6 ～ 8 cm长，这使部分尿道缺损较长或阴茎背侧包皮内板较少的患儿，无法单独使用游离包皮内板行尿道成形术。近年来很多文献报道使用游离的颊黏膜来进行尿道成形术，也取得了很好临床效果[5-6]。我们认为手术的成功首先取决于好的术式，其次有赖于术者的经验和手术技巧。游离包皮内板一期尿道成形术适合于绝大多数尿道下裂患儿。

　　3.2 对尿道下裂阴茎下曲的矫正问题

　　尿道下裂的治疗首先要使阴茎充分伸直，我们收治的尿道下裂患儿，包括冠状沟型和阴茎体型，绝大多数合并不同程度的阴茎下曲，本组中有82例冠状沟型尿道下裂术中下曲矫正后归类为阴茎体型尿道下裂。与国外文献报道不同，国内尿道下裂患儿以阴茎体型、阴茎阴囊交界型等近端型的尿道下裂居多。国外文献报道对阴茎下曲可以用背侧阴茎海绵体白膜折叠术[7]或用睾丸鞘膜移植到阴茎腹侧阴茎海绵体白膜来纠正[8]。我们对合并阴茎下曲的患者都采取横断远端尿道板，对阴茎腹侧纤维组织进行充分松解，包括龟头皮桥下、阴茎海绵体腹侧表面、近端尿道周围的纤维组织，在近年的随访当中，发现术后阴茎伸直都很满意，包括进入青春期的患者随访阴茎下曲也得到很好纠正。对完全没有阴茎下曲的冠状沟和阴茎体型患儿，我们也用包括Snodgrass手术等保留尿道板的术式进行尿道下裂矫正并取得了满意的效果。

　　3.3 一期或分期行尿道下裂矫治手术

　　尿道下裂一期手术还是分期手术长期以来有很多争议[9-10]。我们认为如果包皮材料能够满足尿道成形的要求，最好行一期手术，可同时行阴茎下曲矫正和尿道成形，避免了分期手术，减少了患儿的痛苦，也减轻了患儿家长的思想和经济负担。对于某些阴囊型或会阴型尿道下裂，或背侧包皮不充裕的患儿，可先行阴茎下曲矫正，6个月以后，再行类似Snodgrass的利用阴茎腹侧皮肤行尿道成形或其他游离材料行尿道成形，也可以取得很好的手术效果。

　　3.4 尿道下裂术后并发症防治问题

　　尿道下裂术后主要的并发症为尿道狭窄和尿瘘形成。预防术后尿道狭窄，要注意：①充分分离去除阴茎海绵体腹侧纤维结缔组织;②取游离包皮内板宽度应在1.8 ～ 2.0 cm;③龟头部尿道外口尽量宽敞，充分分离龟头下纤维组织;④术后3周预防性尿道扩张。多数尿道狭窄可经尿道扩张而治愈，严重的尿道狭窄可致排尿困难，此时应行狭窄近端尿道造口，半年后再根据具体情况行手术治疗。尿瘘为尿道下裂术后最常见并发症，下述措施有利于预防术后尿瘘的发生：①保证皮桥血供良好，分离皮桥下隧道一定要紧贴阴茎海绵体;②连续缝合皮管形成人工尿道时可间中将皮管固定于阴茎海绵体腹侧，这样皮管在术后不易移位;③将阴茎背侧皮肤拉至腹侧覆盖人工尿道时，保证皮下组织够丰厚;④缝合阴茎腹侧皮肤时应对合良好，避免内翻，以免影响皮肤愈合;⑤术后预防性使用抗生素，术后第3天开始每天冲洗尿道支架管直至拔管，预防感染。如出现尿瘘，半年后行尿瘘修补，多数可一次补瘘成功[11]。

　　3.5 存在的问题及展望

　　现术后拔管时间仍然较长导致平均住院时间较长。对无包皮内板做为材料的再次手术患者能否行组织工程包皮内板细胞培养来获得移植材料也有待实验证明[12]。

　　【参考文献】

　　1 徐 哲，谢家伦，刘文旭，等. 游离包皮在尿道下裂尿道成形术中的应用 [J]. 中华泌尿外科杂志，2006， 27(11)：785-786.

　　2 张潍平，黄澄如，孙 宁，等. 尿道下裂手术方法选择[J]. 中华泌尿外科杂志，2001，22(5)：301-303.

　　3 Powell CR， McAleer I， Alagiri M， et al. Comparison of flaps versus grafts in proximal hypospadias surgery[J]. J Urol， 2000，163(4)：1286-1288.

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　　5 Weinberg G， Williot PE， Lenard MP. The utility of buccal mucosa graft in salvage urethroplasty [J]. Can J Urol， 2002，9(5)：1641-1645.

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　　11 谢家伦，刘文旭，莫家骢，等. 小儿尿道下裂术后尿瘘的处理 [J]. 中华小儿外科杂志，2002，23(2)：133-134.

　　12 Atala A. Experimental and clinical experience with tissue engineering techniques for urethral reconstruction[J]. Urol Clin North Am， 2002，29(2)：485-492.