社会环境因素对高危儿早期干预的影响

　　作者：袁芳，谭启明，王伟红，窦月玲 作者单位：(解放军第252医院 儿科，河北 保定 071000)

　　【摘要】 目的 探讨社会环境因素对高危儿早期干预的意义。方法 将在儿科NICU病房接受监护治疗痊愈出院的208例高危患儿分为家庭早期干预组和常规育儿组。家庭早期干预组107例，按鲍秀兰的《0～3岁儿童最佳的人生开端》为蓝本，制订干预计划，然后严格执行;常规育儿组101例完全依赖于医疗康复机构，回家后不进行特殊的康复指导训练。结果 家庭早期干预组的大运动、精细运动、语言、个人 社交、适应性等五大能区的DQ值均显著高于常规育儿组(P均<0.01)。结论 早期干预可促进高危儿的运动、认识发育。

　　【关键词】 高危儿;运动;认识;社会环境因素

　　Influence of Socially Environmental Factor on Early Intervention in Children at High Risk

　　Yuan Fang, Tan Qiming, Wang Weihong, Dou Yueling

　　(Department of Pediatrics, PLA No.252 Hospital, Baoding 071000, China)

　　Abstract： Objective To investigate the influence of socially environmental factor on early intervention in children at high risk and its significance. Methods A total of 208 children, who had been treatment in pediatric NICU rooms and discharged when healed up, were divided into home (invention) group and conventional (intervention) group. The home group (n=107) were given early intervention according strictly to intervention program originating from Best Life Beginning of Children between 0-3 Years by Bao. The conventional group (n=101) relied wholly on the intervention in the rehabilitation settings, but there was not any special rehabilitation training for it at home.Results The DQ values of movements (including subtle movement), linguistics, individual sociality and adaptability were significantly higher in the home group than in the conventional group (P<0.01).Conclusion Early intervention in the children at high risk helps to the improvement in their development of movement and cognition.

　　Key words： child at high risk; movement; cognition; socially environmental factor

　　近年来，随着围产医学的发展和NICU病房的建立，医疗、护理技术水平的不断提高，高危儿生存的几率大幅提升，但伤残率也随之增加，如小儿脑瘫，视听障碍等，严重影响了患儿生存质量。对于这一问题许多家长仅仅依赖于医院的治疗与护理，而忽视了社会家庭环境因素对高危患儿带来的影响。为此，我们将本院NICU病房2004年6月—2006年6月收治的有高危因素的新生儿分成两组，从出院后1个月跟踪随访至2岁。现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2004年6月— 2006年6月在我院儿科NICU病房接受监护治疗痊愈出院的高危患儿208例，按家长意愿和时间的先后分为家庭早期干预组和常规育儿组。家庭早期干预组107例，男47例，女60例;常规育儿组101例，男45例，女56例。两组患儿在住院期间所患疾病为：早产儿、极低出生体重儿、HIE、颅内出血、重度窒息、高胆红素血症等，住院天数为7～60 d，孕龄30～42周，出生体重1.0～4 kg，均临床治愈出院。两组患儿在性别、父母文化程度、父母职业、居住社会环境、家庭经济状况及患儿疾病构成情况等差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 两组小儿均于出生后6个月内每个月1次，6个月后每3个月1次，进行电话随访，设立个人档案，对发现可疑患儿增加随访次数， 并要求定期来医院由儿科脑瘫门诊医生按照NBNA评分法进行运动发育、 神经反射、姿势、肌张力、感知觉发育等方面的检查，并详细记录。

　　1.2.2 家庭早期干预组根据我国早期教育专家鲍秀兰编写的《0～3岁儿童最佳的人生开端》[1]为蓝本，制定出早期干预计划，在运动发育、神经系统发育、智力发育等方面进行评估评价，对发育迟缓或落后的，确诊及疑似脑瘫的患儿积极给予早期干预。并坚持在医疗机构定时进行脑瘫康复、运动治疗、水疗训练的基础上配合家庭护理，严格按《0～3岁儿童最佳的人生开端》的要求，根据小儿不同月龄、年龄段，给家长提供个体化的训练方案及营养指导，内容包括：动作、语言、认知能力及个人社会交往4个方面进行训练。<6个月的以婴儿抚触、视听训练、婴儿操、婴儿游泳等为主，应充分利用日光、空气、水等进行训练。6个月以后发展以精细动作、语言能力、婴幼儿的认知能力及婴儿操、婴儿游泳为主。如让孩子够取玩具、学习撕纸、训练手指对捏能力、画画、夹珠子等活动。满足婴幼儿的好奇心，让婴幼儿在动手操作过程中学习观察与思考。

　　1.2.3 定期召开家长座谈会，进行相关知识宣教。 每周五定为家长宣教日，由专人面对面的向家长进行新生儿抚触、婴幼儿游泳的宣教，讲解早期干预的重要性及相关知识的宣教。在疾病上加以正确的引导，指导家长积极参与早期干预，告之早期干预对高危患儿的预后及将来所带来的远期效应，并发给家长一些宣传册，鼓励家长与小儿一起做亲子游戏，有助于提高小儿的感知觉、运动和社会交往能力，增加母子依恋、促进小儿神经心理的发展。

　　1.3 常规育儿组家庭完全依赖于医疗康复机构，回家后除一般生活护理及简单训练外未进行正规的康复指导训练。

　　1.4 两组小儿分别于出生后3、6、9、12个月时由儿科脑瘫门诊医生严格按照NBNA评分法再进行一次全面的评估，确诊为中枢协调功能障碍的及可疑脑瘫患儿均接受正规康复训练治疗。干预组除正规治疗外，根据患儿查体情况由医生或康复师向家长提供具体的家庭早期干预措施方案。要求家长每天在家完成训练任务并记录训练完成的情况。如按月龄增长做相应的抬头、拉坐、翻身、坐、爬、站和走等运动，纠正不正常姿势，发展正常姿势。

　　1.5 统计学方法 各组计量资科用x±s表示，组间比较采用t检验，P<0.05具有统计学意义。

　　2 结果

　　家庭早期干预组大运动、精细运动、语言、个人 社交及适应性五大能区DQ值均高于常规育儿组(P均<0.01)，详见表1。

　　3 讨论

　　3.1 实施早期干预的必要性 据统计，我国现在每年出生2 000万新生儿，窒息发生率占活产新生儿的5%～10%，有的高达20%以上，早产儿发生率占活产婴儿的5%～6%，极低体重占新生儿的0.5%～1.2%，部分可有不同程度伤残[2]。其高危儿出现异常运动发育和智能发育的概率是正常婴儿的8～10倍，患脑性瘫痪病率为3‰，如果对高危儿及时进行早期干预，90%以上可完全康复。特别在3岁以前影响最大，因为这一时期脑还处于迅速生长发育阶段，而脑损伤也处于初期阶段，异常姿势和运动还未固定化，所以这一时期可塑性很大，代偿能力强，恢复能力强。对婴幼儿施行有目的、有计划、有组织、有系统的影响，可以发挥幼儿遗传素质上的优势，并能影响和改造不良的遗传素质。有研究显示，有生物学高危因素儿童，生活在具有丰富刺激的环境中，其认知延迟的状况能得到改善，反之无论生物学高危因素严重与否，如果在刺激贫乏的家庭环境中抚育，其认知发育水平是下降的[3]。通过本研究显示，干预组患儿在1岁时Gesell发育诊断量表智能检查五大能区发育均明显优于常规组(P<0.01)，这充分说明早期干预可促进高危儿的运动、认知发育。

　　表1 两组小儿1岁时Gesell发育诊断量表智能检查(DQ)结果(略)

　　3.2 良好的社会、家庭环境对高危儿的发展起着积极的作用 生态学理论认为发展个体与其整个环境相互作用的影响，包括养育者、家庭、学校、邻居、社会等[4]。丰富的外界环境对脑的结构和功能发育无论在生理、文化方面均有重要的影响[5]。早期干预措施中每天的抚触训练与功能操提供了父母与婴儿交流的机会，无论是目光的对视、肌肤的接触还是语言的交往都会增进父(母)子之间的感情、使婴儿有依恋感和安全感，这种早期良好的亲子关系对高危儿的行为发育是非常有利的[6]。

　　3.3 影响干预效果的因素 在实施干预计划的过程中存在一些影响干预效果的因素： (1)家长对早期干预认识和重视的程度，以及方法掌握的好坏。 (2)家长是否积极配合、持之以恒。(3)早期干预训练的时间。早期干预训练是前半年容易，效果好，后半年难，所以干预训练是否从出生后就开始也会影响干预的结果[7]。(4)我们在高危儿干预中发现影响干预效果的因素主要是家庭环境对患儿的影响、干预的方式、父母亲的文化素质、喂养方式和家庭经济情况等，而不是出生体重、孕周、新生儿疾病等。

　　3.4 定期随访，加强系统性管理 高危儿的治疗不能仅限于新生儿期，必须在出院后加强管理，进行系统的早期干预和随访。建立专门的高危儿随访登记本，定期进行跟踪随访，对不同月龄段的患儿给予必要的引导，疑似发育落后的患儿特别向家长做具体的宣教，并通知其定期进行门诊复诊。确定异常患儿及时给予康复训练。有报道约84%的患者表示愿意接受随访和健康教育[8]。我们只有通过对每一个高危儿的定期随访，以早期发现脑损伤的表现，通过早期干预和早期治疗，抓住脑发育及智能发育的关键时期，最大限度地减少脑损伤的危害，从而减轻或防止神经后遗症，使小儿能正常生长发育。国内研究证明早期教育可以促进婴幼儿心理及智力发育[9]。所以，儿保工作者应提高对家长进行婴幼儿早期教育知识宣传的力度。做到早期发现，早期干预。

　　【参考文献】

　　[1] 鲍秀兰.0～3岁儿童最佳的人生开端[M].北京：中国发展出版社,2005:104-180.

　　[2] 韩玉昆，付文芳，许植之.实用新生儿急救指南[M].第2版.沈阳：沈阳出版社，1997:337-338.

　　[3] 张坤尧，张伟忠，赵 萍，等.早期家庭干预对改善高危儿认知发育的影响[J].河北医药，2006,3(3):178-179.

　　[4] 黄春香，李雪荣.婴幼儿早期干预[J].国外医学精神病分册，1999,26(3):115-156.

　　[5] 鲍秀兰.新生儿行为和0～3岁教育[M].中国少年儿童出版社,1995:318-345.

　　[6] 童梅玲，陈荣华，邓静云，等.父母在高危儿早期干预中的作用探讨[J].中国儿童保健杂志，2003，10:337～338.

　　[7] 罗华英，涂 林，骆 霞，等.高危儿早期干预效果观察[J].中国妇幼保健，2006，21:350-351.

　　[8] 王银玉，姚必凤，刘江梅,等.手术患者出院后随访与健康教育[J].中华护理杂志，2001，36(5)：340～341.

　　[9] 鲍秀兰，孙淑英.挖掘儿童潜能始于零岁[M].北京：中国协和医科大学出版社，1998:130-223.