儿童肺炎支原体肺炎392例临床分析

　　作者：周彬，李立达 作者单位：徐州市中心医院儿科，江苏徐州

　　【摘要】 目的 探讨儿童肺炎支原体肺炎(MPP)的临床特点及治疗方法。方法 对196例确诊为MPP患儿的临床特点进行回顾性分析。结果 本组患儿以1～3岁的婴幼儿为主。发热162例(82.65%)，持续性咳嗽124例(63.27%)。多数肺部可闻及湿啰音，两肺呈斑片状阴影105例(53.57%)，呈间质性损害35例(17.86%)，大片状阴影23例(11.73%)。多数患儿(60.71%)外周血白细胞总数正常。肺外并发症主要消化系统、心血管系统、皮肤、黏膜、中枢神经系统和泌尿系统损害。血清肺炎支原体特异性IgM抗体(MP-IgM)均阳性。所有病例用阿奇霉素治疗2～3周均治愈。结论 儿童MPP好发于婴幼儿，肺外并发症可累及多个系统，血清学MP-IgM检测是早期诊断的必要手段，阿奇霉素是有效的治疗药物。

　　【关键词】 肺炎;肺炎支原体;肺外并发症;儿童;诊断;治疗

　　Clinical analysis of 392 cases of children with mycoplasma pneumonia

　　ZHOU Bin， LI Lida

　　(Department of Pediatrics， Xuzhou Central Hospital， Xuzhou， Jiangsu 221009， China)

　　Abstract: Objective To study the clinical characteristics and treatment of children with mycoplasma pneumonia(MPP). Method The clinical data of 196 cases of children with MPP were analyzed retrospectively. Results The majority cases aged 1 to 3 years. There were 162 cases with fever (82.65%)， 124 cases with persistent cough (63.27%). There were moist rales heard over the lungs in the majority cases. Chest radiography showed mottling in 105 cases (53.57%)，interstitial lung lesions in 35 cases (17.86%)， and large plaque-like shadows in 46 cases (11.73%). The majority cases had normal total WBC count. The extrapulmonary complications occurred mainly in the digestive system, circulation system， mucocutaneous system, central nervous system， and urinary system. All the cases showed a positive serum mycoplasma pneumoniae IgM (MP-IgM). All the cases were cured after being treated with azithromycin for 2-3 weeks. Conclusion The majority children with MPP are 1 to 3 years of age. The extrapulmonary complications can occur in multiple systems. The test of serum MP-IgM should be conducted for early diagnosis. Azithromycin is an effective agent to treat MPP.

　　Key words: pneumonia; mycoplasma pneumoniae; extrapulmonary complication; children; diagnosisi; treatment

　　肺炎支原体感染在小儿中较常见，近年来已成为儿童急性呼吸道感染的重要病原，此种感染可并发肺外多系统的损害，主要累及消化、心血管、泌尿及神经系统等[1]。现对我院2004年2月—2008年11月住院治疗的血清肺炎支原体特异性IgM抗体(MP-IgM)阳性的392例肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumonia, MPP)患儿的临床资料进行总结分析，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2004年2月—2008年11月住院的下呼吸道感染患儿中，血清MP-lgM阳性的患儿196例，均符合MPP的诊断标准。男性94例，女性102例，年龄<6个月25例(12.75%)，6～11个月22例(11.22%)，1～3岁128例(65.31%)，>3岁21例(10.71%)。

　　1.2 诊断标准 MPP的临床诊断标准[1-2]：①持续剧烈咳嗽, X线所见较体征显著，胸片可见两肺点网状阴影或斑片状阴影或大片状阴影;②全身症状比胸部体征明显;③白细胞计数大多正常或稍增高;④应用大环内酯类效果好,其他抗生素如青霉素类无效;⑤血清MP-IgM阳性。

　　1.3 MP-IgM检测 采用日本东京富士株式会社SERDDIA-MycoⅡ MP检测试剂盒，用血球凝集法检测血清MP-IgM，正常参考值≤1∶40。

　　1.4 临床表现

　　1.4.1 发热 共162例(82.65%)，热型不规则，多为不规则发热或弛张热;体温在38℃以上143例;发热时间最短持续3天，持续1～2周125例(63.76%)。

　　1.4.2 咳嗽 所有病例均有咳嗽，其中表现为持续性咳嗽124例(63.27%)，咳嗽伴喘息者89例(45.41%)。

　　1.4.3 肺部听诊 肺部可闻及细湿性啰音112例(57.14%)，喘鸣音89例(45.41%);肺部听诊无阳性体征者24例(12.24%)。

　　1.4.4 肺外表现 肺外表现共132例(67.35%)。

　　1.4.4.1 消化系统 共73例,其中食欲不振33例,恶心、呕吐17例,腹泻23例,肝功能异常24例。

　　1.4.4.2 心血管系统 共24例，均有胸闷、心前区不适或心悸。其中听诊心音低钝5例;心肌酶谱异常19例，表现为乳酸脱氢酶、肌酸激酶、心肌型肌酸激酶同工酶增高;心电图异常16例，表现为窦性心动过速、ST-T段下移、T波改变。

　　1.4.4.3 中枢神经系统 共10例。其中无菌性脑膜炎4例，支原体脑炎3例，高热惊厥3例。脑炎患儿均表现为头痛、呕吐、嗜睡，其中1例有抽搐，发作时两眼上翻、四肢强直、脑膜刺激征阴性。脑脊液压力增高，细胞数增加，蛋白轻度增高，糖正常。脑电图:脑电节律改变，弥漫性慢波。

　　1.4.4.4 皮肤、黏膜损害 共9例。其中丘疹样荨麻疹4例，充血性丘疹2例，猩红热样皮疹3例。

　　1.4.4.5 泌尿系统 共9例。其中单纯性血尿2例，急性肾小球肾炎4例，肾病综合征3例。9例查尿培养、双肾B超及肾功能均无异常。

　　1.5 实验室检查 本组196例患儿血清MP-IgM测定结果均为阳性。158例患儿在发病1周后取血清送检冷凝集试验，1∶512者41例(25.95%)，1∶128者98例(62.03%)，1∶64者19例(12.03%)。外周血白细胞计数：白细胞总数<4.0×109/L者25例(12.76%)，(4.0～10.0)×109/L者119例(60.71%);>10.0×109/L者52例(26.53%)。

　　1.6 胸部X线检查 两肺呈斑片状阴影105例(53.57%)，呈间质性损害35例(17.86%)，点网状阴影33例(16.84%)，大片状阴影23例(11.73%)。

　　1.7 治疗 所有患儿均用大环内酯类抗生素——阿奇霉素10 mg·kg-1·d-1静脉输注，连用3天停4天，待病情控制、临床症状改善后改为口服，总疗程2～3周。对肺部、喉部有痰鸣音的患儿加用氨溴索，对有喘息患儿加用氨茶碱，同时给予镇咳、退热等对症治疗。对肺外系统损害者，给予相应系统的对症支持处理，如：对并发心肌损害者进行营养心肌治疗, 并发脑炎致颅内压增高者适当使用甘露醇等。另外，所有病例均采用胸部超短波辐射治疗7天。

　　1.8 疗效评定标准 ①痊愈：治疗后症状、体征、胸部X线检查均恢复正常。②显效：治疗后病情明显好转，但症状、体征、胸部X线检查中1项未完全恢复。③好转：用药后病情有所好转，但不够明显。④无效：用药7天后病情无明显好转或加重[3]。

　　2 结 果

　　治疗7天，治愈218例(55.61%)，显效132例(33.67%)，好转42例(10.71%)。后改序贯疗法，出院口服阿奇霉素，总疗程2～3周，随诊均治愈，且无其他并发症。

　　3 讨 论

　　目前在儿童呼吸道感染中，MPP越来越受到重视，国内其发病率约占社区获得性肺炎的10%～30%，国外文献报道为50%[4]，有逐年上升趋势。肺炎支原体是一种介于细菌和病毒之间的一种超滤过性病原微生物，通过呼吸道飞沫传播，是儿童最常见的引起肺炎的病原体。MPP在儿童各个年龄组均可发病，导致多器官损害，这与体内免疫因素有关，可造成小范围流行。本组病例中1～3岁婴幼儿居多(256例，65.31%)，提示MPP的易患者为婴幼儿。

　　MPP的病理改变主要为肺泡炎症和间质性肺炎，通常起病缓和。主要临床表现为高热、顽固性咳嗽，有时可表现为百日咳样咳嗽，肺部体征较少，多数病例仅表现为呼吸音粗或减低，少数可闻及湿啰音。MPP的胸部X线表现主要为肺泡炎症、间质炎症、混合性病变，影像学变化快，可呈游走性，应注意X线动态变化[2]。

　　肺炎支原体感染可引起上、下呼吸道感染及小儿喘息性疾病，婴幼儿表现为喘憋和呼吸困难，伴喘息发作，可闻及喘鸣音，本组肺炎支原体感染伴有喘息者178例(45.41%)。目前认为反复感染肺炎支原体可刺激免疫细胞的增殖，最终引起气道高反应性和慢性炎症，并有可能进一步发展为哮喘[4]。也有研究者报道肺炎支原体感染患儿血清中可溶性细胞间黏附分子明显高于正常，与哮喘患儿一样常出现气道高反应性症状，如咳嗽、喘息，而且持续时间长，年龄越小，越易发生喘憋及呼吸困难[5]。因此，在喘息患儿中要重视肺炎支原体感染的诊断及早期治疗。

　　肺炎支原体感染可伴发多系统、多器官损害，肺外表现的确切发病机制目前尚无统一认识，目前认为系免疫因素起主要作用[6-7]。国外研究主要有3种假说[8]。①直接侵害:患儿血液、脑脊液或胸腔积液中分离出支原体或检测到支原体DNA，但迄今尚未在肺外器官中分离出支原体;②毒素介导的损害:火鸡动物模型实验中，鸡败血支原体感染火鸡发生皮质动脉炎，但毒素尚未分离鉴定;③免疫机制介导的损害。国内报道MPP肺外器官受累可高达50%[9]，病变可累及胃肠道系统，表现为恶心、呕吐、腹泻;累及心血管系统临床上常无心肌损害症状或症状轻微，体检或实验室检查可发现异常;也可累及神经系统。本组病例显示肺外器官受累为264例(67.35%)，主要损害消化系统、心血管系统、泌尿系统及神经系统等。各系统损害表现为症状较轻、恢复较快，需要通过实验室检查发现,给早期诊断带来困难。故对于肺炎支原体感染要考虑多器官损害可能，避免误诊和漏诊，尤其是以肺外并发症为首发症状时，除考虑常见的病因外，应警惕肺炎支原体感染的可能，及早做血清MP-IgM检测以确诊。

　　在肺炎支原体感染的治疗上，大环内酯类药物的抗炎作用及临床应用目前成为关注的热点，其抗炎作用主要与抑制氧化爆发和细胞因子有关[10]。研究表明，大环内酯类可以直接抑制外周血中性粒细胞释放活性氧(活性氧可引起组织损伤及炎症反应)，也可抑制IL-6和IL-8的产生，因而使用该类药物既可杀菌又可抑制肺部炎症反应[10-11]。另有研究表明，超短波胸部辐射可辅助治疗MPP，该法可加速肺部炎症吸收，其作用与调节机体炎症免疫反应有关[12]。本组资料显示，392例患儿均给予阿奇霉素全身用药及超短波胸部辐射治疗，取得满意疗效，且无其他并发症。

　　综上所述，儿童MPP好发于婴幼儿，有肺外表现者可累及各个系统，血清学检测为早期诊断的主要手段，MP-IgM尤为重要。治疗上应选择具有影响肺炎支原体蛋白质合成作用的大环内酯类抗生素，采用阿奇霉素静脉及口服序贯治疗，并酌情给予超短波胸部辐射治疗。另外，我们建议对所有住院的呼吸道感染的患儿进行常规MP-IgM检测，可早期发现肺炎支原体感染不典型病例，尤其是伴肺外表现者及以肺外表现为首发症状者，从而避免漏诊、误诊。

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