新生儿消化道疾病40例围手术期处理
发表时间：2010-08-17 浏览次数：385次
作者：李亚民，董 毓，贺 早 作者单位：南通大学附属常州儿童医院， 常州 213003
【摘要】 目的：分析新生儿消化道疾病围手术期处理的特点。方法：回顾新生儿消化道疾病40例手术，对其围手术期处理进行分析。结果：新生儿疾病40例均接受手术治疗，治愈38例，死亡1例，放弃治疗1例。结论：新生儿消化道手术，术前并发症多且严重，通过积极的围手术期处理，能减少并发症，降低手术死亡率。
【关键词】 先天性无肛;先天性肥厚性幽门狭窄;胃肠穿孔;肠扭转;围术期处理;新生儿
新生儿消化道疾病发病率高，其中属于外科疾病需要手术者在新生儿外科手术疾病中占很大的比例。而其由于手术的风险大，死亡率较高。通过积极有效的围手术期处理，能大大的降低手术风险，减少死亡率，改善预后。1999年2月~2006年12月我院开展新生儿消化道手术40例，对其围手术期处理进行分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 患儿40例中男 29例，女11例，年龄为2小时~27天。足月儿37例，早产儿3例，体重2.0~4.1 kg，平均3.05±0.8 kg。首诊在新生儿科23例，首诊在儿外科17 例。急诊手术32例，择期手术8例。疾病种类：先天性无肛14例，先天性肥厚性幽门狭窄9例，胃肠穿孔4例，肠扭转3例，肠黏连3例，坏死性小肠结肠炎2例，小肠闭锁、狭窄 2例，胎粪性腹膜炎2例，先天性巨结肠1例。术前并发症：休克9例，DIC 1例，呼吸衰竭3例;多脏器功能障碍综合征2 例，水及电解质酸碱平衡紊乱11例。
1.2 方法 (1)术前给予体温、心电、呼吸、血压、以及血氧饱和度监测;维持稳定的环境温度。呼吸衰竭者予呼吸机机械通气支持;维持有效循环稳定，休克者使用NS 20 ml/kg快速扩容及血浆等补充血容量。治疗DIC用小剂量肝素、血浆，保护和改善脑、心、肝、肾等重要脏器功能，纠正水电解质酸碱平衡紊乱。禁食、胃肠减压;适当的抗感染等处理;(2)麻醉方式：单次硬膜外阻滞复合静脉麻醉5例。静脉麻醉复合气管插管吸入麻醉35例，采用经口/鼻插管(导管内径2.5~4.0 mm);(3)所有患儿术后均送ICU复苏监护，其中吸入麻醉患儿均带气管导管入ICU复苏。术后在ICU所有患儿继续加强体温、心电、呼吸、血压以及血氧饱和度监测;(4)置于远红外开放式抢救台，设定肤温36.5 ℃~37.0 ℃。对体温过低患儿进行快速复温。初始设定温度35.5 ℃，每小时升高0.5 ℃~1.0 ℃，直到患儿体温恢复正常时，设定远红外开放式抢救台肤温为36.5 ℃~37.0 ℃;(5)气管插管患儿给予呼吸机辅助通气，常规采用容量SIMV模式，参数FiO2 35%~40%，VT 10~15 ml/kg，RR 35~40次/分钟，FLOW 5~6 L/分钟，待患儿自主呼吸出现，触发良好时，逐渐降低呼吸机参数，直至呼吸循环稳定，血气满意时撤机，拔除气管导管。
1.3 结果 术后发生并发症：休克2例;多脏器功能障碍综合征1 例;低体温 8例;低氧血症3 例;呼吸暂停 2例;低血糖 5例;高血糖3例;水电解质紊乱6例;腹胀5例;肺炎1例;肺不张1例。死亡2例患儿中，胃穿孔1例，术前并发严重休克、多脏器功能障碍。1例肠扭转，肠坏死严重休克，家长放弃治疗后死亡。其余38例病情平稳，各种并发症纠正，顺利出ICU ，2~3周内治愈出院。呼吸机支持时间2小时~3天，平均6.5±3.3小时。住ICU时间3.5小时~5天，平均20.3±6.4小时。
2 讨 论
新生儿各系统发育尚不完善，机体处于不稳定状态，调节功能和对外界环境的适应能力均差。但不少消化道外科疾病直接影响患儿生命或生长发育，必须在此期内施行手术治疗[1]。由于术前并发症多，病情重、变化快及术前各种检查困难，尤其急诊手术的患儿，手术风险极大。本组患儿虽术前并发症多且重，但经过术前良好的评估、监护、用药，使得手术能够安全平稳地进行，未发生1例术中死亡。且术后休克、DIC、呼吸衰竭、多脏器功能障碍综合征病例均较术前减少。通过术后积极处理，大多数患儿病情平稳，各种并发症纠正，治愈出院，治愈率95%。
新生儿尤其早产儿本身呼吸和体温调节中枢发育不成熟，体表面积与体重的比例较大。加之皮下脂肪少、体内能量储备少、对血糖调节能力差，皮肤蒸发的不显性失水增加。肾小球滤过率低，肾小球和肾小管间平衡不足，尿液浓缩能力不足，碳酸氢钠、葡萄糖、电解质等排除阈较低[2]。麻醉抑制，手术应激，身体裸露于周围的空气中，术中输血输液、手术切口等因素均可引起体温过低、低血糖、高血糖、水电解质紊乱、低氧血症、呼吸暂停等并发症。术后经过及时复温、合理氧疗、合理地控制糖输入的浓度和速度、及时调整水和电解质的入出量，加强监测大多能很快得到纠正。
腹胀为新生儿消化道术后常见并发症，与术后胃肠功能受到抑制，肠蠕动恢复缓慢及肠管内积气等因素有关。经胃肠减压、及时纠正水电解质紊乱(尤其低钾血症)，以及肛管排气和灌肠治疗，在患儿肠功能恢复后腹胀现象多很快缓解。肺炎、肺不张与新生儿呼吸道黏膜娇嫩抗感染能力差，加上支气管细小咳嗽功能差，呼吸道分泌物排除困难等因素有关。经抗感染加强雾化吸入、翻身拍背等措施很快治愈。
总之，近年来由于对新生儿解剖生理学的研究深入，手术、麻醉及术后监护技术的进步，年龄与体质已不是制约手术的主要因素[3]。新生儿手术的安全性已大大地提高了。
【参考文献】
[1] 施诚仁，主编. 新生儿外科学[M]. 第1版.上海:上海科学普及出版社,2002：46-48.
[2] 安匀刚，主编. 婴幼儿麻醉学[M]. 第1版.北京:人民卫生出版社,2002：642-643.
[3] Nicholson IA, Bichell DP, Bacha EA, et al. Minimal sternotomy approach for congenital heart operations[J]. Ann Thorac Surg, 2001，71(2):469-472.
