PCI结合冠脉内溶栓治疗右冠状动脉急性闭塞13例

　　作者：赵智琛　　作者单位：郑州市中心医院心内科，河南 郑州 450007

　　【摘要】目的总结右冠状动脉(RCA)内注射大剂量尿激酶结合球囊扩张挤压的方法处理13例RCA急性血栓性闭塞的临床资料，评价其效果和安全性。方法：回顾性分析18例急性下壁心肌梗死病人的临床资料，在RCA近、中段急性闭塞部位急诊植入18枚普通支架后，闭塞的血管完全开通。但是，其中13例病人出现血栓栓塞支架以远的 RCA主干，单纯球囊低压扩张挤压(4～6 atm)等机械方法不能粉碎血栓，开通血管，遂通过导管向RCA注射50万U尿激酶(20 min)，再用球囊扩张挤压血栓;如果血栓不能被溶解粉碎，再注射尿激酶50万U，重复球囊扩张挤压。结果：6例接受冠脉内注射尿激酶50万U，其他7例接受尿激酶100万U，RCA血流恢复TIMI 3级，远端RCA主干未见栓塞征象。13例病人住院期间无出血等并发症，随访 2～20(10±8)个月未见发作心脏事件。结论：尤其是在没有Angiojet流体溶血栓吸引术或血管远端保护装置情况下，冠脉内注射大剂量尿激酶结合球囊扩张挤压血栓，不失为一种解决急性血栓性病变的简便易行而安全的补救方法。

　　【关键词】 心肌梗死 血栓形成 尿纤溶酶原激活物 血管成形术 经腔 经皮冠状动脉

　　Abstract：Objective:To study the clinical effect and safety of intracoronary delivery of urokinase combined with balloon compression in 13 cases with abrupt right coronary artery (RCA) thrombotic lesion.Methods:Retrospectively reviewed data of 18 consecutive patients undergoing RCA stenting because acute RCA thrombotic lesions,of 13 RCAs beyond the stents were still occluded by thrombus shed from the primary lesions;thrombus was not dissolved by balloon dilation and compression with low pressure (4～6 atm) simply.They were given urokinase 500 000 units through guiding catheter (20 min),afterward combined balloon dilation and compression on the thrombus;if the thrombus were not dissolved,repeat administration of urokinase 500 000units and balloon dilation,compression.Results:Six patients were given urokinase 500 000units,other 7 patients given 1 000 000units,their RCA flow restored to TIMI 3.Embolism was not present in the distal main RCA by angiography.Bleeding and major cardiac event were not found in 13 patients during the hospital stay and the following|up 2～20 (10±8) months.Conclusion:Intracoronary delivery of urokinase combined with balloon dilation,compression is regarded as an alternative easy and safe rescue strategy for treatment of abrupt RCA thrombotic lesion,if not has Angiojet rheologic thrombectomy or distal embolic protection especially.

　　Key words：Myocardial infarct;Thromb;Urine plasminogen activator;Angioplasty,transluminal,percutaneous coronary

　　急诊介入治疗是冠心病急性心肌梗死(AMI)的首选治疗，但是血栓性病变是介入治疗中比较棘手的问题。术后容易在支架内、或支架运段血管形成血栓而导致血管栓塞。对于血栓性病变，虽然有angiojet流体溶血栓吸引术[1]或远端血管保护装置[2]，或是国外应用效果不满意，或是增加病人的经济负担，不适合国情。因此，如何简便有效地处理血栓性病变是一研究课题。本文回顾分析13例RCA急性血栓性病变，在植入支架后脱落血栓栓塞血管主干时，探索冠脉内注射尿激酶50万～100万U，再进行低压球囊扩张挤压，促进血栓溶解粉碎的效果和安全性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　对象为2002年11月至2004年12月期间18例急性下壁心肌梗死病人，其中女10例，男8例，年龄50～71，平均63岁;合并高血压病13例、血脂异常16例、糖尿病6例。发病至就诊时间1～6，平均3.5 h，入院时平均血压112/68(140～100/90～60)mmHg，平均心率64±12(56～90)次/min，心电图出现ST段抬高或/和病理性Q波，心肌酶肌酸激酶(CK)、CK-MB等水平升高，符合AMI诊断标准[3]，18例病人均无溶栓禁忌症。尿激酶(洛欣，10万单位/支)系广州天普制药厂生产。

　　1.2 方法

　　18例病人急诊行选择性冠状动脉造影，确诊RCA近、中段完全闭塞，送指引导管至RCA开口处，将其中指引导丝穿过闭塞部位，确认导丝在RCA内，用2.0×20 mm球囊扩张闭塞部位(4～6 atm×10秒)，闭塞血管部分开通，选择普通支架，按支架与血管直径的比例1∶1，支架长度较狭窄部位长4～6 mm，植入支架(10～14 atm×10～15 s)。18例急性闭塞的RCA在植入支架后闭塞血管完全开通，但是其中13例病人支架以远RCA主干被血栓栓塞，排除动脉夹层，应用释放支架的球囊再对血栓进行扩张挤压(4～6 atm×10 s)，血栓不能被破碎，而向远端移行，并栓塞RCA，遂通过指引导管向RCA内注射尿激酶50万U(40 ml生理盐水溶解，20 min)，再应用球囊扩张压迫血栓;如果血栓不能被破碎溶解，间隔20 min后再次注射尿激酶50万U，再行球囊扩张挤压，血栓则破碎而溶解。术后检测凝血4项，动脉鞘保留6 h后拔除，心电监护24 h。肠溶阿司匹林100 mg，1次/d，术前氯吡格雷300 mg，术后75 mg，1次/d(6～9个月);根据病人的情况调整其血压、血糖、血脂水平。

　　2 结果

　　18例急性闭塞的RCA在植入支架后，血管闭塞部位完全开通;但是，其中13例病人支架以远RCA主干被从支架植入部位脱落的血栓所栓塞，13例中6例RCA内注射尿激酶50万U，7例注射尿激酶100万U，再应用球囊扩张挤压则血栓破碎溶解，RCA血流达到TIMI 3级，仅有远端边支小血管部分栓塞。13例冠脉内尿激酶溶栓病人在住院期间未见出血等并发症，随访2～20月未见发作心脏事件或死亡。

　　3 讨论

　　对于冠状动脉的急性血栓性病变，虽然急诊介入治疗可以开通血栓性闭塞的冠脉，但当病变血栓很多，或血栓性病变没有被支架完全覆盖，植入支架的过程中可使血栓脱落，造成血栓继续栓塞支架以远的血管。这时候单纯应用球囊扩张挤压血栓，只会使血栓向血管远段移行，并不能彻底消除血栓，恢复血流。虽然近年来开展的Angiojet溶体溶血栓吸引术能够处理血栓，但是该方法并不能显著改善患者近期或者远期预后，因此，其应用受到限制[1];新近出现的球囊阻滞及血栓吸除装置(Percusurge Guardwire)和远端保护装置Filter-Wire EXTM[2]，虽然显著降低围手术期及30天主要心脏不良事件的发生率，但是显著增加患者的经济负担。由于经济上的原因，国内许多急性血栓性病变的病人尚难以接受这些新技术。因此，如何经济有效地处理急性血栓性病变是心脏介入治疗中比较棘手的问题。

　　冠心病急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，导致了“红色”血栓在局部形成，血管急性闭塞。红色血栓以纤维蛋白和红细胞为主，其粘附不牢固，尤其在介入治疗过程中容易部分脱落，造成血管继续栓塞，因此，血栓性病变是介入治疗中比较的棘手问题。红色血栓的特点决定它易为纤溶药物所溶解。根据AMI静脉溶栓治疗经验，国内尿激酶用量150万～200万U;但对于冠脉内注射尿激酶的剂量，一直没有权威性的结论。Mitchel等[4，5]研究尿激酶溶解猪冠状动脉人工血栓模型，发现血栓溶解率在静脉用药时仅6.8%，冠脉内注射尿激酶时为20.8%，单纯球囊血管成形术时给药达53.6%;冠脉内给药时，血管壁内尿激酶浓度是全身给药的10倍，所以冠脉内注射尿激酶50万U其效果应优于静脉用药100万U;在球囊扩张挤压后，血栓表面变得不光滑，增加了溶栓药物作用的表面积，有利于促进血栓的溶解。Kerensky等[5]报告4例病人支架植入前，冠脉内注射成激酶溶栓成功，认为冠脉内注射尿激酶具有可行性和安全性。Crouch等[6]综述文献资料认为，PTCA术后导致急性闭塞，如果是血栓性闭塞，冠脉注射尿激酶结合球囊扩张则是处理血栓的有效方法之一，推荐冠脉内注射25万～100万U(30 min)，并且发现冠脉内注射尿激酶要比静脉用药的副作用更少。本研究参考上述文献资料，采取冠脉内注射尿激酶50万～100万U后，13例栓塞的血管血流恢复TIMI 3级，住院期间以及随访2～20个月未发生心血管不良事件，近、远期效果满意，说明冠脉内注射尿激酶结合PTCA处理急性血栓病变，方法基本可行，结果可靠，排除了微血栓的可能性[7]。还有学者Glazier等[8]应用尿激酶包被的水凝胶球囊扩张95例冠脉内血栓性病变，78例血栓溶解消失，14例改善，7例无变化。认为使用水凝胶球囊局部释放有限剂量的尿激酶对溶解血栓是安全、快速的。

　　溶栓药物有链激酶、rt|PA、尿激酶等，但是链激酶有过敏反应，rt|PA费用昂贵，在国内应用最多的仍然是尿激酶，其效果也一样。尿激酶的半衰期是10～15 min，尿激酶为纤溶酶原直接激活剂，将纤溶酶原分子中的精氨酸560-缬氨酸561之间的肽键断裂而形成纤溶酶，产生纤溶作用，溶解血栓。尿激酶直接注入新鲜血栓内，更易激活附着在纤维蛋白网上的纤溶酶原，促使新鲜血栓的溶解。静脉应用大剂量尿激酶时易导致纤维蛋白原以及前凝血因子V、Ⅷ降解，从而产生出血的副作用。而动脉内注射大剂量尿激酶则直接作用于血栓部位，对血浆纤维蛋白原以及前凝血因子V、Ⅷ影响小，少引起出血的副作用。本研究13例冠脉内注射尿激酶100万U，术后没有发生出血并发症，与文献报告相似。Zidar等[9]研究60例导丝不能穿过的慢性闭塞病变，8 h内接受冠脉内注射尿激酶80万U(A组)，160万U(B组)至320万U(C组)，其中58例病人进行介入术，32例成功(成功率53%，A组成功率52%，B组成功率50%，C组成功率59%)，无显著差异，但是3组的出血率有显著差异(A组0%，B组15%，C组6%)，所以还是以80万U为宜。

　　【参考文献】

　　[1]刘海波，Claugston RA，Rankin JM，et al.Angiojet流体溶血栓吸引术对急性心肌梗死血栓性病变的疗效[J].中华心血管病杂志,2002，30(8)：732-734.

　　[2]李 浪，Tan H，Teo SG，et al.远端保护装置Filter WireEXTM在冠状动脉旁路移植术后大隐静脉桥病变介入治疗中的临床效果[J].中华心血管病杂志,2004，32(7)：614-617.

　　[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编委会.[J].中华心血管病杂志,2002，30(8)：707-718.

　　[4]Mitchel JF,Fram DB,Palm DF,et al.Enhanced intracoronary thrombolysis with urokinase using a novel,locaI drug delivery system.In vitro,in vivo and clinical studies[J].Circulation,1995,91: 785-793.

　　[5]Kerensky RA,Franco EA,Bertolet BD,et al.Lysis of intravascular thrombus prior to coronary stenting using the dispatch infusion catheter[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1996,38:415-416.

　　[6]Crouch MA,Nappi JM.Adjunctive intracoronary thrombolysis in complicated,coronary angioplasty[J].Ann Pharmacother,1997,31:1244-1246.

　　[7]沈成兴，葛均波.冠状动脉微血栓栓塞的临床意义[J].中华心血管病杂志,2002，30(8)：698-701.

　　[8]Glazier JJ,Hirst JA,Kiernan FJ,et al.Site|specific intracoronary thrombolysis with urokinase|coated hydrogel balloons:acute and follow|up studies in 95 patients[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1997,41:246-253.

　　[9]Zidar FJ,Kaplan BM,O'Neill WW,et al.Prospective,randomized trial of prolonged intracoronary urokinase infusion for chronic total occlusions in native coronary arteries[J].J Am Coll Cardiol,1996,27:1406-1412.