沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉与布地奈德干粉吸入治疗儿童哮喘的临床观察

　　作者：武怡 路明 作者单位：徐州医学院附属医院儿科，江苏 徐州 221002

　　【摘要】 目的 比较沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂(SM/FP)与布地奈德干粉(BUD)吸入治疗儿童支气管哮喘的临床疗效和不良反应。方法 42例支气管哮喘中-重度持续的患儿随机分为沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂吸入治疗组(A组): 20例, SM/FP吸入每日2次; 布地奈德干粉(BUD)吸入治疗组(B组): 22例, BUD吸入, 每日2次，比较两种制剂治疗前1周与治疗后第2周和第6周时清晨最大呼气峰流速(PEFam)值、哮喘症状评分、日均用沙丁胺醇气雾剂的揿数、及治疗过程中的不良反应事件。结果 在治疗后第2周、第6周时，A组和B组患儿PEFam均有明显改善(均为P<0.05)，但A组较B组显著(P<0.05)，日间和夜间症状评分A组好于B组(P<0.01) ，A组的沙丁胺醇的日均用药揿数显著少于B组(P<0.01) 。2组不良事件的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05) 。结论 糖皮质激素联合低剂量长效β2 受体激动剂吸入控制儿童哮喘优于单用中剂量糖皮质激素吸入。

　　【关键词】 徐州医学院附属医院儿科，江苏 徐州 221002

　　支气管哮喘(简称哮喘)是一种慢性气道炎症性疾病,其特点表现为气道的慢性炎症、支气管痉挛和气道高反应性[1]。吸入糖皮质激素(ICS)是目前消除气道炎症的最有效药物,但对于单一吸入ICS症状控制不理想的患儿,单纯增加剂量未必能提高疗效，而且对正处于生长发育期的儿童可能会增加不良反应。沙美特罗/丙酸氟替卡松干粉剂(SM/FP)联合治疗成人中重度哮喘疗效佳、全身副作用少[2-3]，但用于儿童哮喘的研究报道较少。我们的研究旨在比较中等剂量的SM/FP(商品名: 舒利迭)与中等剂量的布地奈德干粉吸入剂(BUD,商品名:普米克都保)在儿童哮喘的临床疗效和安全性。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象与分组 符合儿童哮喘诊断标准[4] 、最大呼气峰流速(PEF)值占预计值的60%~80%、属中度持续哮喘的患儿42例，无其他肺部疾病及严重心、肝、肾疾病或心功能不全，无激素依赖、耐药史。剔除入选前2周连续使用全身激素或吸入激素、连续吸入或口服长效β2 受体激动剂(LABA)、吸入抗胆碱能受体制剂、口服白三烯受体激动剂或茶碱的患儿。

　　42例患儿随机分成SM/FP干粉剂吸入治疗组(A组)、BUD吸入治疗组(B组)。A组：20例，男11例，女9例;年龄5~14岁，平均为(8.22±2.26)岁。B组:22例，男12例,女10例;年龄5.5～14岁，平均(8.54±2.35)岁。2组间性别构成、年龄及治疗前PEF均无显著性差异。

　　1.2 方法 ①A组:吸入SM/FP (葛兰素史克公司生产,批号: B066908,每泡含SM 50 μg、FP 100 μg) ,每次1 泡, 每天早、晚各1 次;② B组: 吸入BUD (阿斯利康瑞典公司生产,批号: CM558) ,每次200 μg,每天早、晚各1次。研究期间2组患儿依照儿童支气管哮喘防治常规[4]，按需吸入缓解症状药物沙丁胺醇气雾剂，并记录每日吸入揿数。

　　1.3 观察指标 2组患儿在进入试验前1周和分别吸入上述制剂后的第2周和第6周，记录1周的下述指标：①清晨PEF (PEFam)，②日间哮喘症状计分，计分标准：0分：白天无症状;1分：白天有1次短暂症状;2分：白天有2次及2次以上短暂症状;3分：白天大部分时间有症状，但不影响正常活动;4分：白天大部分时间有症状，且影响正常活动;5分：症状严重，不能进行日常活动。③夜间症状计分：0分：夜间无症状;1分：夜间有喘息、咳嗽症状，憋醒1次或早晨被憋醒;2分：夜间有多次喘息、咳嗽症状或憋醒2次及以上(包括早晨被憋醒);3分：夜间有持续喘息、咳嗽症状或多次被憋醒，大部分时间不能入睡;4分：症状严重根本无法入睡。④按需平均每天(日间+夜间)使用沙丁胺醇的揿数。⑤不良事件：治疗中出现不良反应、病情加重或恶化等不良事件。

　　1.4 统计学处理 数据以x±s表示，2组间比较用t检验,同组治疗前后比较用配对t检验, P<0.05有显著性差异。

　　2 结 果

　　2.1 治疗前2组患者PEFam比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗第2周和第6周2组PEFam、平均日、夜间症状计分及日均使用沙丁胺醇的揿数差异有统计学意义，且治疗第2周和第6周上述参数的改善A组优于B组，差异有统计学意义(见表1、表2和表3)。

　　2.2 安全性分析 2组不良事件发生，经综合判断与研究药物可能有关的不良事件，A组、B组各1例声嘶。治疗过程中2组患者均无口咽部真菌感染发生。表1 2组治疗前后PEFam比较表2 2组治疗前后临床症状计分表3 2组治疗前后按需日均用沙丁胺醇气雾剂与用药前比较: *P<0.05;与A组比较: ▲P<0.01

　　3 讨 论

　　哮喘的病理生理改变主要表现为平滑肌功能异常和气道炎症。SM主要作用于呼吸道平滑肌细胞,具有高度亲脂性,能完全被细胞膜吸收,药物分子移动至膜上β2 受体所在之处,其侧链与紧靠β2 受体的外点位牢固结合,从而与β2 受体紧密结合,兴奋β2 受体,最终使气道平滑肌松弛[5]。FP则通过与细胞内ICS的受体结合形成有活性的受体类固醇复合物,其以二聚体形式移行至细胞核与特异DNA序列结合,修饰各种炎性基因的转录,促进有效的抗炎活性,从而抑制炎性细胞的渗出、上皮细胞的增生和损伤以及基底膜的增厚,减轻气道炎症[6]。ICS可增加人体肺部β2 受体的转录[7],在治疗剂量下增加呼吸道黏膜β2受体的合成，减少β2 受体的脱敏和耐受。而LABA通过细胞分裂素活化蛋白激酶的作用将糖皮质激素受体磷酸化，从而激活无活性的糖皮质激素受体;长效β2 受体对于呼吸道上皮细胞的完整性有保护作用;ICS和LABA的联合应用既能控制气道慢性炎症，又能较好地控制症状、改善肺功能和减少激素的用量。吸入LABA和ICS治疗哮喘的临床疗效已经得到广泛证实[2,8],并且联合疗法优于单纯增加吸入ICS剂量。

　　本组实验研究证实，与治疗前相比，治疗第2周2组的PEF值以及临床症状计分均有明显改善，且在以后治疗中持续得到改善。治疗第6周时肺功能和临床症状计分有进一步改善。但与B组比较A组日间、夜间症状控制明显优于B组，使用沙丁胺醇次数更少于B组， 因此联合疗法较单一使用ICS比较，肺功能改善、临床症状控制和减少缓解药物使用等方面都显现出更快速和更大程度改善优势，且安全性良好。

　　综上所述，吸入SM/FP较单一吸入ICS能更迅速有效缓解儿童哮喘症状，改善肺功能，联合用药起效快，依从性高，安全性良好，对于吸入低剂量ICS 控制不理想的哮喘患儿, 加入低剂量的LABA的疗效优于单一提高ICS的用量。

　　【参考文献】

　　[1] 钟南山，郑劲平，刘晓平，等.吸入沙美特罗氟替卡松干粉剂与联合吸入两种干粉剂治疗成人哮喘的疗效及安全性的对照研究[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(6)：371-374.

　　[2] Ind PW, Dal Negro R, Colman NC, et al. Addition of salmeterrol to fluticasone propionate treatment in moderate-to-severe asthma[J]. Respir Med, 2003， 97(5):555-562.

　　[3] Van Noord JA, Schreurs AJ, Mol SJ, et al. Addition of salmeterol ver-sus doubling the dose of fluticasone propionate in patients with mild to moderate asthma[J]. Thorax, 1999, 54(3): 207-212.

　　[4] 陈育智，化云汉，俞善昌，等.儿童支气管哮喘防治常规[J].中华儿科杂志，2004，42(2)：100-106.

　　[5] Johnson M. Pharmacology of long-acting beta-agonists[J]. Ann Allergy Asthma Immunol, 1995, 75(2): 177-179.

　　[6] Barnes PJ. Molecular mechanisms of steroid action in asthma[J]. J Allergy Clin Immunol, 1996, 97 (1 Pt 2) : 159-168.

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　　[8] Chapman KR, Ringdal N, Backer V, et al. Salmeterol and fluticasone propiongate(50/250 microg) administered via combination Diskus inhaler: as effective as when given via separate Diskus inhalers[J]. Can Respir J,1999, 6(1):45-51.