双胎试管婴儿早期干预防治脑瘫疗效分析

　　作者：王红怡 作者单位：海南医学院附属医院儿科，海南 海口 570102

　　【摘要】目的：研究降低双胎试管婴儿脑瘫发生率的方法。方法：2007年1月～2009年1月我院收治经抢救存活的试管儿双胎88例高危出生儿，新生儿NBNA评分不足37分，Vojta7种姿势反射判断存在中枢性协调障碍(ZKS)，0～1岁定期检查神经运动系统发现异常者，开始新生儿抚触、高压氧及营养脑细胞药等早期干预，并根据神经运动系统有异常者作相应的的康复运动训练疗法，结合家庭早期干预健康教育指导进行家庭康复训练。结果：经评估神经发育均有异常的88例高危双胎试管婴儿，经早期干预后97.7%恢复正常发育，脑瘫发生率为2.27%。结论：早期干预可以降低早产儿脑瘫发生率，且试管婴儿较自然受孕的早产儿脑瘫防治疗效无明显的差别。

　　【关键词】 试管婴儿;双胎;神经行为评定;Vojta姿势反射;中枢协调性障碍;早期干预

　　Preventive effect of early intervention in treatment of cerabral palsy in tube twin babys

　　WANG Hongyi

　　(Paediatrics Department, Affiliated Hospital of Hainan Medical University, Haikou 570102, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To explore the method to decrease incidence of cerebral palsy in tube twin babys. Methods: A total of 88 high risk tube twin neonates treated in our hospital from Jan 2007 to Jan 2009 were selected. Their NBNA scores all were lower than 37, and all had central coordination disorder (CCD) diagnosed by 7 posture relexes including Vijta. Early intervention including infant touching, hyperbaric oxygen supply and cerebral nutrition drugs were employed to neonates with abnormal neuromotor system, and corresponding family rehabilitation exercise combined with early intervention health guid were also carried out. Results: Out of 88 high risk tube twin neonates, 97.7% recovered after early intervention, and the incidence of cerebral palsy was 2.27%. Conclusions: Early intervention can decrease incidence of cerebral palsy, with the same effect both on tube infants and premaure infants of pregnancy fertilization.

　　[KEY WORDS] Tube infant; Twin; Neuromotor evaluation; Vojta posture reflex; Central coordination disorder; Early intervention

　　近年来人类辅助生殖技术(ART)尤其是体外受精胚胎移植(IVFET)即试管婴儿技术发展十分迅速,多胎及双胎的发生率逐渐增高。我国绝大多数省市都已开展此项技术,出生的婴儿数量也有逐年增长的趋势。相应的,"试管婴儿"的安全性问题也受到了高度关注。试管婴儿出生体重低于正常婴儿者占26.4%,显著高于我国低出生体重儿的发病率(4.2%)[2]。双胎和多胎容易发生早产，对于双胎试管婴儿来说,宫内生长迟缓、窒息、出血(尤其是颅内出血)是围生期的高危因素[1]，这是小儿脑性瘫痪发病的最常见因素。

　　我科对0～1岁44对(88例)双胎试管婴儿高危儿进行早期干预，旨在研究如何降低试管婴儿脑瘫的发生率，探讨试管婴儿早期干预的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2007年1月～2009年1月我院共收治经抢救存活的试管婴儿双胎44对(88例),其中同性双胎男性32例，女性30例，异性双胎26例(其中第一产女性22例，男性4例，第二产男性22例，女性4例)，胎龄最大(37±5)周,最小(29±1)周。入选全部病例均为早产儿。正常出生体重儿6例,低体重出生儿78例,极低体重出生儿4例。根据20项行为神经评分法进行高危儿评估，本组新生儿7 d后评分均不足37分，满28d后Vojta姿势反射评分中枢性协调障碍(ZKS)极轻度及轻度30例，中度40例，重度及极重度18例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 早期干预

　　按早期干预大纲，新生儿期每周NBNA评分1次，出院患儿定期神经专科门诊进行高危儿神经评估;满28d后复查头颅CT或MRI，有异常者结合Vojta姿势反射评估。生后7～10d， NBNA评分不足37分新生儿，即开始予新生儿抚触及静脉滴注营养脑细胞药;当胎龄满32周，体重2kg，无活动性颅内出血即开始加用高压氧治疗;针对Vojia姿势反射评估异常及头颅影像学检查提示有异常者联用高压氧和营养脑细胞药静脉滴注外, 0～1岁定期检查神经运动系统发现异常者作相应的康复运动训练疗法。高压氧和静脉用药各10d为一疗程，休息10～15d，再进行下一疗程。出院后,注重家属的早期干预健康教育指导，系统、规划、标准的早期干预健康教育(包括认知、语言、情感社交能力和生活自理能力)基础上，进行按摩(新生儿抚触)、体操(婴儿操)和主动运动训练。本组早期干预高危儿观察至0～1岁。

　　1.2.2 运动疗法

　　采用Vojta、Bobath法进行综合治疗。根据小儿神经发育顺序进行诱导反射性的移动及促进、抑制、解除四肢末端的痉挛以矫正异常姿势。降低肌张力建立患儿正常抬头、坐、爬、站立、步行、手精细运动,促进患儿协调能力及平衡能力的建立。

　　1.2.3 药物治疗

　　静脉输入神经营养药物,具体为：单唾液酸四已糖神经节苷脂钠针20mg/支，加入5%或10% GS100mL中静脉滴注，10d一疗程，休息10d，再进入下一疗程。

　　1.3 疗效判定标准

　　显效：完成3个疗程，Vojta姿势反射检查均正常;有效：完成3～6个疗程，Vojta姿势反射检查均正常;无效：完成6～10个疗程，最终发展为小儿脑性瘫痪。总有效=显效+有效。

　　2 结果

　　本组88例新生儿期均开始新生儿抚触，新生儿期后经Vojta姿势反射评定均诊断ZKS异常，早期干预恢复Vojta评估正常应用康复疗程为：30例(100%)ZKS极轻度及轻度异常者经3个疗程后恢复正常;中度异常40例，其中25例(62.50%)三个疗程后恢复正常，15例(37.50%)5个疗程后恢复正常;重度及极重度18例：其中16例(88.90%)共用10个疗程后恢复正常，2例(11.11%)发展为脑瘫痉挛型:(双瘫1例，偏瘫1例)，2例均为早产、高胆红素血症，其中1 例有新生儿重度窒息、颅内出血及极低体重儿, 1例为新生儿肺透明膜病、低体重儿。

　　3 讨论

　　小儿脑瘫是严重阻碍小儿正常发育的重要致残性疾病之一,也是家庭、社会、国家的沉重负担,越来越引起各医疗康复机构的重视，其预后很大程度上取决于能否早期发现及尽早开始综合性康复治疗,这不仅依赖于医务人员的努力,最重要的是患儿的父母及其家人对这种残疾也应有正确的认识及康复意识。我们在临床实践中发现,早期干预对评估有中枢性协调障碍高危儿，有可能发展为脑瘫的患儿效果较好，能明显降低脑瘫的发生率。脑瘫是儿童出生前至出生后1个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍与姿势异常,常合并癫痫、视觉、听觉、智能障碍及言语行为异常障碍[3]。该病在临床实践中应做到"早诊断、早治疗",最大限度地避免和预防脑瘫给患儿带来的后遗症,改善患儿的日常生活能力(ADL)。发生脑瘫的高危因素中早产儿和低出生体重儿分别占脑瘫病例的40.4%和47.4%。我国1997年7个省市1～6岁3万名儿童调查，早产儿脑瘫发生率为29.13‰，为足月儿的25.16倍[5]。其他脑瘫高危因素有生后窒息、双胎、多胎儿、先天性感染、严重黄疸、宫内发育迟缓和先天性甲状腺功能低下等。针对有高危因素的新生儿，在出生后定期随防，及早进行相应的康复训练，是防治脑瘫的重点。

　　早期干预可以降低早产儿脑瘫发生率有脑科学依据[5]，因大脑在生后2年内生长发育最快，新生儿脑重370g,6个月时为700g,2岁时脑重为出生时3倍,为成人的3/4。人脑中神经细胞增殖期是从妊娠头3个月至生后1岁,过了此时期,神经细胞不再复制或再生,而维持神经细胞的营养、传导等支持细胞增殖是从妊娠后期延续至生后2岁。神经细胞之间信息传递的突触数目在生后迅速增加。早期脑的可塑性主要由于突触在迅速猛增加期，神经回路不稳定，环境刺激可以塑造最优的皮层细胞结构，如果脑受损伤，通过早期丰富的环境刺激和功能训练，大脑可重组其功能。

　　Vojta姿势反射评定能及早发现高危儿神经运动系统发育的异常，指导临床评估患儿是否存在远期神经系统发育异常后遗症的风险，在确诊脑瘫以前即开始进行强化的功能训练，可以使更多高危儿得到早期干预和减少伤残的发生。本组88例试管双胎儿均为早产，低体重及极低体重82例(93.1%)，且合并多种高危因素如颅内出血、黄疸、肺透明膜病、肺出血等，全部病儿出院后由新生儿科和小儿神经专业医生进行随诊，新生儿期做新生儿NBNA评分，随后每1个月做0～1岁神经运动检查，采用Vojta姿势反射评估，全部病例满28d后NBNA评分仍不足37分，评估有中枢性协调障碍，经及早规律有序的早期干预康复，总有效率97.7%，脑瘫发生率为22.7‰，低于文献报道早产儿脑瘫发生率(29.13‰)。据此也确定，试管婴儿早产高危出生和自然受孕早产高危出生脑瘫发病并无明显的差异。临床应注重避免高危出生因素，试管婴儿减少早产、多胎，出生后及早进行新生儿NBNA评定及Vojta姿势反射评定，对高危儿远期神经系统后遗症的早期预测，不但对急性期的诊治有益，而且对其早期干预有更大的意义[3]。

　　【参考文献】

　　1 王庆红，杨于嘉.双胎试管婴儿高危因素分析[J]. 中国医师杂志, 2004, 4(6):498499.

　　2 Ombelet W, Martens G, De Sutter P, et al. Perinatal outcome of 12021 singleton and 3108 twin births after nonIVFassisted reproduction: a cohort study[J].Hum Reprod, 2006, 21(4): 10251032.

　　3 林庆，李松. 小儿脑性瘫痪[J]. 北京:北京医科大学出版社,2000.7193.

　　4 新生儿行为神经科研协作组.应用20项新生儿行为神经测定预测窒息儿的预后[J].中华儿科杂志，1994，32(4):210211.

　　5 鲍秀兰.新生儿行为和03岁教育[M].北京:中国少年儿童出版社，1995.110.