早产儿颅内出血96例临床特点

　　作者：符荣益 作者单位：海南省临高县人民医院儿科，海南 临高 571800

　　【摘要】目的：探讨早产儿颅内出血临床特点。方法：对96例早产儿颅内出血临床资料进行分析。结果：治愈86例(89.6%)、自动出院5例(5.2%)、死亡5例(5.2%)，76例出院后复查，62例发育良好，智力正常，9例合并神经系统后遗症，5例癫痫。结论：胎龄越小、体质量越低，早产儿颅内出血发生率越高，早产儿颅内出血有半数以上为无症状和体征，极易使颅内出血被误诊或漏诊，当出现症状明显时往往出血程度已较重,临床医师应给予足够重视。

　　【关键词】 颅内出血; 临床特点;早产儿

　　Clinical characteristics of 96 intracranial hemorrhage cases of premature infant

　　FU Rongyi

　　Pediatric Department, People's Hospital in Lingao County Lingao 571800, China

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the clinical characteristics of intracranial hemorrhage in premature infant. Methods: Clinical characteristics of 96 premature infants with intracranial hemorrhage were analyzed. Results: Of the 96 cases, 86 (89.6%) were cured, 5 caes(5.2%)gave up treatment, and 5 (5.2%)died. 62 out of the 76 cases that were rechecked were well developed with normal intelligence, 9 cases got nerve system sequelae, and 5 cases got epilepsy. Conclusion: Higher incidence of intracranial hemorrhage was presented in premature infant with smaller gestational age and lower body weight. Since more than half intracranial hemorrhage in premature infants are free of symptoms and physical signs, they are easily misdiagnosed or ignored, obvious symptoms always indicated severe hemorrhage in the brain and should be carefully dealt with.

　　[KEY WORDS] Intracranial hemorrhage; Clinical characteristics; Premature infant

　　随着NICU抢救技术的提高,早产儿成活率有了较大程度的提高，但由于小胎龄、低体重早产儿增多,早产儿后遗症的发生率并未相应下降,尤其是早产儿颅内出血(ICH)后遗症,已成为影响早产儿生存质量的重要因素。熟悉早期早产儿颅内出血临床特点，早期治疗,可能降低早产儿颅内出血后遗症的发生,提高生存质量。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　自2004年1月～2009年10月我科收治早产儿颅内出血(ICH)96例,均经头颅B超及CT确诊。其中脑室周围脑室内出血70例(72.9%)、蛛网膜下腔出血13例(13.5%)、脑实质出血6例(6.3%)、小脑出血及丘脑出血5例(5.2%)、基底核出血2例(2.1%)。96例中男性57例,女性39例;胎龄≤32周61例，32～34周24例，34～37周11例;出生体重≤1 500 g 64例，1 501～2 200 g 32例;顺产31例，剖宫产19例，产钳及胎头吸引助产15例，臀位产14例，急产11例，滞产6例;出生24h内入院54例，24～48 h入院22例，48～72 h入院11例，72 h以上入院9例。本组早产儿中18例有围产期窒息，15例新生儿缺氧缺血性脑病，10例肺炎，5例肺透明膜病，4例先天性心脏病，4例硬肿症，46例高胆红素血症，3例败血症。

　　50%发生于第1天，90%发生于生后72 h，少数更晚。本组病例中：无神经系统症状及体征56例(58.3%)。紫绀25例(26.0%)，嗜睡、反应低下22例(22.9%)，呻吟19例(19.8%)，惊厥15例(15.6%)，呼吸不规则8例(8.3%)，呼吸暂停8例(8.3%)，烦躁易激惹8例(8.3%)，肌张力增强6例(6.2%)，肌张力低下6例(6.2%)，前囟膨隆6例(6.2%)。

　　1.2 方法

　　(1)一般性治疗：颅内出血的新生儿，常规使用止血药物，多用维生素K15～10 mg，肌注或静脉注射，或用立止血等其他止血药物。有惊厥时可给予苯巴比妥等对症治疗，按需采用不同形式氧疗，及时纠正缺氧和酸中毒，维持体内代谢平衡。为预防感染，可选用适当抗生素。有脑水肿时，合理应用速尿、甘露醇、地塞米松等药物，控制液体量每日60～80 mL/kg，并根据电解质、血浆渗透压及尿量、体重变化进行调整。改进脑细胞代谢：选用胞二磷胆碱、脑活素等。(2)外科治疗：对于危及生命的较大血肿，包括严重的硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑实质出血、小脑出血等，出现脑干压迫症状、脑中线偏移等，需由神经外科处理。(3)脑积水治疗：对严重的早产儿脑室周围脑室内出血，要进行颅脑超声动态观察，观察脑室变化，早期发现脑积水，及时予以治疗。

　　2 结果

　　治愈86例(89.6%)，自动出院5例(5.2%)，死亡5例(5.2%)。76例患儿出院后复查，其中62例发育良好，智力正常，无近期后遗症，9例合并神经系统后遗症，5例癫痫。

　　3 讨论

　　颅内出血是早产儿常见疾病及其死亡和致残的重要原因，过去以为轻度ICH预后良好而未予足够的重视，[1]但近年有研究表明，即使那些无明显临床症状的轻度出血，在学龄期和青春期也有明显的预后不良表现[2]; 文献报道国内早产儿颅内出血的发生率高达55%以上，其中80%以上为轻度出血[3]，轻度颅内出血可能是影响存活早产儿预后不良的重要原因之一,早产儿ICH的临床表现个体差异大，无特异性。轻度出血常无明显症状，极易使颅内出血被误诊或漏诊，当出现症状明显时往往为出血程度已较重，此时治疗效果已不理想。可见开展床旁头颅B超检查或行头颅CT检查及时发现并治疗轻度出血具有重要意义，必须引起高度重视。

　　早产儿易于发生颅内出血的根本原因是生发基质血管结构、分布、走行、局部血管缺乏支持组织的特殊性，是颅内出血发生的基础。随胎龄增大室管膜下发生基质逐渐减少。至近足月时基本消失。故胎龄越小、体质量越低，颅内出血发生率越高。另外，由于在各种疾病状态下全身系统血压变化，如窒息缺氧后脑血管自动调节功能异常，呼吸机治疗，输液量及速度不当，应用各种血管活性药物等所致的脑血流增加或减少，呈现“涨落”型脑血流，有人研究发现，在脑血流稳定的新生儿中，脑室内出血发生率为20.6%，在血流不稳定时发生率可达91.3%。肝功能不成熟致凝血因子不足[4]，出凝血机制异常，新生儿生后数日内常因维生素K不足而患新生儿出血症，但颅内出血不在出血征象的首位，晚发性维生素缺乏性颅内出血多十分严重。各种原因所致的新生儿血小板减少症，如母亲血小板减少时血小板抗体影响到新生儿、DIC等，都可成为早产儿颅内出血的原因。

　　符荣益.早产儿颅内出血96例临床特点 临床表现：(1)临床无表现型，见于出血量较少的病例，此型最为常见，国外报道此型占50%左右，在我国占比例更高，这些病例多在早产儿生后常规头颅B超或CT筛查中发现。 (2)断续进展型：症状在数小时至数天内断续进展，此类出血不多见。先表现为兴奋性增高，如烦躁不安、易激惹、脑性尖叫、肌震颤、惊厥、呕吐，继而出现皮质抑制症状，如神志异常、肌张力低下，运动减少、呼吸异常，可存活或进一步死亡。(3)急剧恶化型： 极少见，发生在严重出血的小儿。在数分钟至数小时内病情急剧进展，出现意识障碍、呼吸暂停、球眼固定、凝视、光反射消失、肌张力严重低下或周身强直性惊厥、前囟紧张、膨隆，出现难以纠正的酸中毒，短期内可死亡[1]。防治措施：(1)减少早产：新生儿颅内出血主要类型是脑室周围脑室内出血，因此，减少早产、尽可能地增加早产孕周，避免缺氧和产伤，是降低早产儿颅内出血发生率的第一个环节。(2)恰当的医疗与护理措施：十分重要的是尽可能维持较稳定的颅内压和脑血流范围，避免“涨落”状态。在疾病状态下，保持良好的心功能、正常体循环，尤其在应用呼吸机、特殊用药治疗时，更注意一般不静脉推注高渗液体。在护理方面，动作温柔，做好保暖，保持安静，减少干扰，避免激烈哭闹。头位保持抬高15～30度，可有效地减少新生儿颅内出血的发生。

　　总之，胎龄越小、体质量越低，颅内出血发生率越高，早产儿颅内出血有半数以上为无症状和体征，本组占58.5%;并以脑室周围脑室内出血占多数，本组占72.9%。除发育成熟度外，宫内急性缺氧缺血是导致颅内出血最重要的高危因素。孕妇应定期产前检查，预防产前高危因素，防止早产，及时发现和处理胎儿宫内窘迫等因素，减少早产儿窒息的发生和程度，一旦发生窒息，要及时积极复苏。对胎龄小、出生体质量低、Apgar评分低的早产儿应给予足够重视，早期预见其发生颅内出血的可能性，予以早期预防干预措施。还有研究表明早产儿存在维生素K依赖因子缺乏，可能为早产儿易于发生颅内出血的重要原因之一。产前孕妇补充维生素K，可提高早产儿血浆维生素K依赖因子活性水平，从而降低早产儿ICH发生率[5,6]。

　　【参考文献】

　　1 张巍，童笑梅，周丛乐，等早产儿脑室周围脑室内出血， 早产医学[M].北京：人民卫生出版社,2008.98.

　　2 刘敬，架继雯，王琪，等.早产儿脑室周围脑室内出血发生率调查及高危因素分析[J].中华儿科杂志，2005，43(3)：216.

　　3 Spinilo A，Ometyo A，Bohino R，et al.Antenatal risk factors for gennlalnal matrix hemorrhage and intraventricular hehaorrhage in perterm infants[J].Eur J Obste Gynecol Reprod Biol，1995，60(1)：13.

　　4 郭青云,刘文新,龙晚生60例新生儿颅内出血的CT特征及临床表现分析[J].新生儿科杂志,1999,14(6):269.

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　　6 刘敬，王琪，陈妍华，等.早产儿脐血维生素K依赖因子水平及产前补充维生素K1对其影响的研究[J].中华儿科杂志，2005，43(12)：908.