婴幼儿外伤性双额部硬脑膜下积液的临床分析

　　作者： 聂振明 聂亚一 王兆智  作者单位:272011山东省济宁市第一人民医院 山东省汶上县人民医院

　　【摘要】 目的 探讨婴幼儿外伤性双额部硬膜下积液的治疗方法。方法 对31例婴幼儿外伤性双额部硬脑膜下积液，经前囟门穿刺硬膜下置管持续外引流治疗，引流时间3～12天，平均6.4天;引流量46～347ml，平均97ml。进行临床观察治疗。结果 积液完全消失21例;积液大部分消失7例，症状好转、积液减少2例;症状及积液量无变化1例行硬脑膜下-心房分流术。30例随访1个月及3个月2次颅脑CT复查，双额部硬膜下积液完全消失。结论 及时有效地前囟门穿刺，置管外引流硬脑膜下积液是治疗本病的有效方法。

　　关键词 婴幼儿 外伤性 双额部 硬脑膜下积液 外引流

　　Clinical study of the childhood traumatic bilated frontal subdural effusion(31cases reported) Nie Zhenming，Nie Yayi，Wang Zhaozhi

　　Department of Neurosurgery，the First People’s Hospital of Jining，Shandong272111.

　　【Abstract】 Objective To approach treatments of traumatic bilateral frontal subdural effusion in infants.Methˉods 31cases were treated with puncture and subdural continuous drainage through anterior fontanel，draianging time was3～12days，averaged6.4day;drainaging amount was46～347ml，averaged97ml.Results Effusion was vanished totally in21cases，the great mass of effusion was rainaged in7casess.In2cases，states of illness were improved and effusion was diminished.I cas

　　es was treated with subdural-auricle shunt because of exacerbation.30cases were followed up for3months，and were observed by CT in the first and the third month，We found that bilateral frontal subdural effusion was wanished totally.Conclusion It is effective treatment that effusion is drainaged continuosly and slow by puncture timely.

　　Key words childnood traumatic bilated frontal subdural effusion outdrainage

　　婴幼儿外伤性双额部硬脑膜下积液是颅脑损伤中的一种特殊的病理类型，自1988年10月～2004年3月我们共临床观察、研究、治疗31例，占同期颅脑损伤手术病人的2.16%。本组经前囟门穿刺引流治疗效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 男19例，女12例，年龄6.5个月～1.5岁，平均1岁。病程1～26天，平均10.6天。颅脑损伤原因:车祸伤2例，坠床伤7例，随母亲骑车摔伤6例，跌伤4例，打击伤8例，其他原因致伤4例。属于急性型者(病程在3天内)10例;亚急性型(4～21天)18例;慢性型(22天以上)3例，病程最长26天。

　　1.2 着力点与积液部位 着力点在额部7例、顶部2例、颞部2例、枕部16例、面部2例。头面部未见伤迹者2例。头皮有伤痕者13例，全层部分头皮裂 伤4例、头皮撕脱伤1例、头皮挫伤或头皮血肿11例。除1例伴有枕大池积液(其着力点在枕部)外，31例积液均位于双额前。7例积液部位与着力点基本一致，20例积液部位在着力的对冲部位，且其中1例枕部着力点除发生双额部硬脑膜下积液外伴有幕下积液。临床观察表明:积液多发生在着力点的对冲部位，少数发生在着力部位。

　　1.3 积液量 以颇脑CT片，按多田计算法计算积液量，最少25ml，最多63ml，平均积液量为44ml。一般原发性脑损伤及脑水肿严重的积液量少，本组中积液量在25ml者3例，1例合并广泛脑挫伤及原发性脑干损伤，昏迷持续2个月后清醒。31例中积液性质外观清亮9例、微黄者12例、桔黄色者6例、淡红色血性者4例。本组病例多数伴有较重的脑挫裂伤，同时合并颅内血肿3例。

　　1.4 临床表现 受伤机制中，加速性损伤4例，减速性损伤21例，复杂方式致伤(头部遭受多次冲撞或暴力打击)6例。伤后意识经过:神志清楚14例、有中间清醒期3例，伤后神志清醒以后逐渐昏迷6例。伤后立即昏迷入院时清醒4例，一直昏迷4例，伤后或清醒后感头痛5例，有恶心、呕吐者19例。颈项强直者10例。6例有局灶性癫痫大发作，其中2例发展为癫痫发作，均在癫痫发作后躁动不安、过分敏感、易激惹或行为退缩，重侧呈现难以摆脱的强迫行为(Obsessivs compulsive behavior，OCB)、注意力缺乏多动症(attention defict hypreactity disorder，ADHB)及破坏行为(disruptive behavior，DB)来就诊。前囟门饱满10例，头围增大酷似脑积水4例。癫痫、发热(T37.5℃～41.2℃)12例。右上肢体活动障碍2例，左上肢体活动障碍3例，右上下肢体活动障碍2例，左上下肢体活动障碍2例。视乳头水肿2例。锥体束征:肌张力增高4例，浅反射减弱3例，双侧锥体束征3例(其中凝视4例，四肢或面部抽搐3例)，去大脑强直病征1例，有小脑幕切迹疝2例。

　　1.5 辅助检查 头颅X线平片，31例腰穿10例，压力在2.08～2.67kPa，脑脊液呈无色透明，或呈血性及棕黄色。27例前囟门光照试验，19例阳性。脑超声波检查中线移位>5mm2例。本组24例行颅脑CT扫描:示为双额脑外狭窄新月型低密度区，CT值5Hu～9Hu，边界清楚，与脑脊液相似，且不随时间而改变。

　　1.6 治疗 伤后48h内施行紧急引流术7例，最早为伤后20h。31例全部采用前囟门穿刺持续外引流的方法进行临床观察治疗，其方法为:(1)剃去患儿前囟处毛发;(2)患儿取仰卧位面向上术者立于头前方穿刺;(3)常规消毒前囟门;(4)穿刺以局麻为宜。(5)先用普通斜面较短9号穿刺针头，于前囟门两侧角距中线旁2.5cm，以35°～45°向后外方刺入0.5～1.0cm。左手拇指触压清楚，通过硬膜后有“落空”感时，拔出针芯。(6)有积液时放出少许后，拔出9号穿刺针换9号头皮针，经原针孔进入，有同样液体滴出后，用胶布固定针头。(7)头皮针另一端接引流瓶引流。(8)前囟门亦可交替引流。需特别注意的是:穿刺深度均在5mm左右，不可超过10mm，以免损伤脑组织而造成严重后果。引流时间最短3天，最长12天，平均6.4天。总液体量最多排出达347ml，最少46ml，平均97ml，平均每天引流15.2ml。引流至无液体排出拔除引流管。

　　1.7 疗效及预后 本组经引流后意识立即好转，表情活泼，癫痫停止发作，瘫痪的肢体逐渐恢复正常，均痊愈出院。30例术后1个月及3个月2次CT复查，双额部硬脑膜下积液完全消失。

　　2 讨论

　　2.1 关于急性硬脑膜下积液的原因，早在1924年Naffziger即认为是由于头部外伤时产生蛛网膜破裂所致。1973年Hoff采用放射性同位素脑池造影显示示踪物经蛛网膜裂孔直接进入硬膜下积液内，进一步证明了上述推断，并已为多数作者所公认。

　　外伤性硬膜下积液的发病机制仍不十分明确 [1～4] ，目前为大多数人所接受的理论主要为“单向活瓣学说” [1～3] :脑外伤时表面的蛛网膜被撕裂，裂口形成单向活瓣作用，脑脊液流入硬膜下腔逐渐聚集形成积液。还有一种“渗透学说” [4] :颅脑损伤破坏血脑屏障，毛细血管通透性增加，血浆成分渗透到硬膜下腔形成积液;高渗的积液又使周围脑组织的水分和蛛网膜下腔的水分渗入，致积液的量不断增多。婴幼儿外伤性双额部硬膜下积液在婴幼儿相当常见，同样是由于婴幼儿蛛网膜颗粒发育不良，易出现生理性脑脊液吸收不良。在此基础上合并外伤或新生儿缺氧缺血性脑病，会损伤蛛网膜颗粒或引起蛛网膜绒毛闭塞导致蛛网膜下腔扩大积液 [5] 。外伤还可以引起脑表面蛛网膜破裂，脑脊液由破裂处流入硬膜下腔，还可由于蛛网膜破裂处形成活瓣作用，导致液体流入硬膜下腔而不能回流 [1～6] ，产生明显的硬膜下积液。而双额部硬膜下积液之间并非均是相通的。这种机制也是导致硬脑膜下腔积液的量不断增多的原因之一。而各病例积液中蛋白含量的差别，则有取决于进入硬脑膜下腔渗出液的多少及其蛋白的含量。本文31例行硬膜脑下腔持续外引流全部成功。术后除严重脑挫伤需适当应用甘露醇外一般不用强烈脱水剂。同时保持平卧或头低足高位(约10°～15°)并变换头位卧向患侧，以促使脑组织复位及积液腔的闭合。

　　2.2 诊断问题 原发性脑外积液并无特异临床表现，患儿出现精神症状、抽搐、前囟膨隆，喷射性呕吐，头围增大等表现时，应想到本病。有头伤病史，患儿出现呕吐、抽搐、烦躁易惊，前囟突起或出现复视等要考虑出现双额部硬脑膜下积液的可能。颅脑CT或MRI检查是确诊本病的最佳手段。外伤性双额部硬脑膜下积液颅脑CT为双额部脑外狭窄新月型低密度区，但脑室多正常。MRI检查可清楚地显示双额脑外部积液的实际位置和特性。这是由于MRI信号的高度敏感性所致。显然，MRI在确定双额部硬脑膜下积液特征上优于CT。

　　2.3 转归和治疗 婴幼儿外伤性双额部硬脑膜下积液大多数可自行吸收，无需外科手术。Nishimura报告婴幼儿积液20例，17例未手术，每3个月复查CT或MRI，直至积液消失，又随访3～10年，无积液复发情况。从这一特性而言，预后良好，随年龄增长，蛛网膜颗粒发育趋于完善，积液逐渐减少至痊愈。本组婴幼儿外伤性双额部硬脑膜下积液病例，均接受了前囟穿刺置管外引流，临床观察表明，治疗效果及其预后良好。

　　本文主要讨论引流的方式问题，关于婴幼儿外伤性双额部硬脑膜下积液的产生机制，在行引流时，应考虑:(1)是否存在蛛网膜破损，活瓣作用形成;(2)是否为有包膜的水瘤而与蛛网膜下腔不通。因此，我们提出引流治疗方法，并依据下列三种情况决定进一步治疗:(1)1～2次穿刺或置管引流出一定量的液体后不再有液体流出，而临床症状迅速好转，高颅压症状消失，CT复查既使有少量液体也无需进一步治疗，待其自行吸收。(2)数次穿刺后临床症状有改善，但积液量不明显或置管引流量很大，表明积液与蛛网膜下腔相通，将每日正常分泌脑脊液引出。这时应停止继续引流，置入的引流管应逐步抬高后拔掉，如果继续引流，短期内无助于液体进一步减少，反而引起低颅压等并发症。(3)穿刺或引流后临 床症状无改善甚至加重，积液不减少或增多者应及时行硬膜下一心房分流术 [7] 。本组有1例因引流无效及时行硬脑膜下一心房分流术，效果满意。总之及时穿刺引流，持续而缓慢地清除积液是治疗本病最有效的方法，不论是急性、亚急性、慢性型患者，防止术后再积液是治疗中的关键。因此笔者认为本病的治疗，引流硬膜下腔具有十分重要的意义。

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