膈下游离气体并发全身皮下气肿患儿保守治疗1例
发表时间：2010-05-25 浏览次数：413次
作者：张方晨，秦克旺 作者单位：1.广东医学院第一临床学院2002级本科，广东湛江5240232.广东省妇幼保健院外科，广东广州510010
【关键词】 皮下气肿
患儿，男，5岁8月，因“腹痛6 h”于2006年8月18日急诊入院。患儿于入院前6 h被人用高压气泵向肛门内打气后，突发持续性全腹剧烈疼痛。体检：体温36.5℃，脉搏120次/min，呼吸22次/min，血压105/60mmHg。急性痛苦面容，面颈部、胸腹部、会阴部肿胀，均可扪及明显的捻发感/握雪感，按压有气垫感。腹稍胀，腹肌僵硬如板状，全腹压痛及反跳痛(+)，肠鸣音活跃。外生殖器肿胀，肛门处见淤血，胸膝位肛诊示：肛门外6点钟方向见长约4 cm皮肤软组织裂口，深约5 mm，直肠粘膜完整，退指见黄色大便，无血迹。入院后即行腹部立卧位及胸部正侧位X线片示：膈下大量游离气体及皮下游离气体，纵隔气肿。拟诊：1.肠穿孔?2.全身皮下气肿。告知病重后，家属选择先予保守治疗，并签字后果自负。遂予“头孢他啶+灭滴灵”抗感染治疗，禁食，静脉补液，嘱密切观察病情，如出现病情恶化，再行剖腹探查。患儿观察期间病情平稳。保守治疗10 d后症状明显缓解，全身皮下气肿及膈下游离气体自行吸收，肿胀逐渐消退。于2006年8月31日痊愈出院。
讨论：
膈下游离气体是传统的剖腹探查指征，而本患儿一般情况尚可，即使有肠穿孔，破口也不大，如行剖腹探查，可能不一定能发现穿孔点(如位于直肠或腹膜后)，如找不到，此时为安全起见，必须行结肠造瘘术，这将使患者付出更大代价及痛苦;如行保守治疗，可自愈，但可因肠穿孔致腹腔内严重感染，继发细菌性腹膜炎，虽可再行手术探查，但风险大增。故无论是否手术均有风险，且最严重的都可能致命。本例生命体征平稳，征得家属同意并签字后，给予保守治疗。痊愈证明保守治疗是本患儿最理想的治疗方案。但应强调的是，行保守治疗必须在密切观察病情的同时应完善各项检查，如腹部X线平片、B型超声、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等。
裘法祖院士认为肠粘膜破坏而浆肌层完整，肠腔内的高压气体可进入肠壁间隙，久之可见膈下游离气体。本例虽肛诊直肠粘膜完整，但未能排除受检直肠以上肠穿孔或肠粘膜破坏的可能，故膈下游离气体可能是高压气体从皮肤裂口处沿脐下浅筋膜深层(Scarpa's fascia)进入，集聚于腹腔内并弥散到全身皮下组织的。
