新生儿流量CPAP呼吸机治疗新生儿肺透明膜病疗效观察
发表时间：2010-05-11 浏览次数：515次
作者：李林华 作者单位：311300 浙江省临安市人民医院儿科
【关键词】 新生儿
新生儿肺透明膜病(HMD)是新生儿严重呼吸道疾病，死亡率高，多见于早产儿、糖尿病母亲所生患儿，以及宫内窘迫和窒息的新生儿。本院自2005年1月至2006年10月应用新生儿流量CPAP呼吸机治疗HMD，效果良好。总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共收治HMD新生儿8例，其中男4例，女4例;胎龄33～35周3例，37～42周5例;出生体重<2500 g 3例，2500～3100 g 5例;剖腹产5例，自然分娩3例;羊膜早破1例约48小时;羊水III度混浊2例;轻度窒息1例，重度窒息1例;脐带绕颈1例;生后至入院时症状：呻吟发绀6例，气急2例，口吐泡沫2例;体温不升3例;肺部可闻及湿音2例;入院后出现上消化道出血4例;X线胸片：I级3例，II级3例，III级1例，IV级1例;心超：三尖瓣轻度返流2例，PDA 1例;头颅CT：蛛网膜下腔出血1例;入院时血气分析：酸碱度(PH) 7.10～7.30 5例，二氧化碳分压(PCO2)>45.0mmHg 5例，动脉血氧分压(PaO2)<80mmHg 5例,<60mmHg 3例，剩余碱测定(BE) -6～-12.0mmol 5例;碳酸氢根(HCO3)11～21mmol/L 6例，经皮血氧饱和度(SpO2) 80～90% 5例，60～80% 3例，C反应蛋白(CRP) 23.3g/L 1例;心肌酶升高6例;血培养均未见细菌生长。
1.2 治疗方法 对出生后不久出现进行性呼吸困难、发绀、气促、呻吟、三凹征，X线胸片检查提示HMD，经头罩吸氧(氧浓度40～50%)不能改善缺氧症状的新生儿立即置辐射床上予新生儿流量CPAP呼吸机治疗。参数：呼吸末压力为4～5cm H2O,流量8～10L/min，氧浓度50～60%，根据经皮氧饱和度作适当调整。其他治疗：保证患儿每日所需热卡，注意保暖，保持呼吸道通畅，预防性使用抗生素，出血者予vit K1和立止血，并加强护理。
2 结果
8例新生儿缺氧症状上呼吸机后5～30mim均得到明显改善，血气分析6～24h均恢复正常，呼吸机工作时间33～98h，所有患儿均治愈出院。
3 讨论
HMD的发生与肺泡表面活性物质(PS)缺乏有关。PS能降低表面张力，使肺泡张开，保留一部分功能性残气。PS缺乏时，肺泡被压缩，逐渐形成肺不张，其范围逐渐增大。血流通过肺不张区域，气体未经交换又回至心脏，形成肺内短路，因此血PaO2下降，氧合作用降低，体内代谢只能在缺氧情况下进行而产生酸中毒。酸中毒时肺血管痉挛，肺血流量阻力增大，使右心压力增高，有时甚至可使动脉导管再度开放，形成右向左分流，严重时80%心脏搏出量成为分流量，以致婴儿青紫明显，进入肺的血流量减少后，肺的灌注不足，血管壁因缺氧渗透性增加，于是血浆内容物外渗，形成肺透明膜。
CPAP能使萎陷的肺泡重新张开，在呼气末保持正压，增加肺容量和功能残气量，减少肺内分流，改善氧合，提高PaO2，使无氧代谢造成的酸中毒得以纠正。肺血管型平滑肌因血氧含量增高和酸中毒纠正而扩张，降底了肺血管阻力，从而消除肺外右向左分流。CPAP防止肺泡萎陷可节省PS，氧合改善又可使肺泡产生PS，有利于病情的恢复。
HMD多见于早产儿，而本组患儿却以足月儿为多，可能为病例数不多而影响其比例;也说明HMD除多见于早产儿外，足月新生儿在一些致病因素作用下，如宫内窘迫，窒息，糖尿病孕妇所生婴儿，剖腹产，酸中毒及低体温等亦可造成PS缺乏而导致HMD。对此，应引起足够的重视。
CPAP呼吸机在应用过程中，与机械通气相比，肺部感染发生率少，本组患儿无一例发生肺部感染，与郭氏报道的相似[1]。 原因可能是[2]：(1)机械通气时病原菌不经过鼻道和口的过滤而直接进入下呼吸道，抑制咳嗽反射和气道粘膜的纤毛运动，降低呼吸系统的防御能力;(2)由于上皮细胞损伤，气道粘膜基底层破坏，吸引器的使用则加重了上皮细胞损伤，病原菌被吸入后粘附于上皮细胞而发生感染。
本组病例结果显示： I，II级病例使用CPAP呼吸机时间较短，为33～72h，III，IV级病例使用呼吸机的时间较长，为72～100小时。以上说明，对于HMD患儿无论哪一级，均可考虑使用新生儿流量CPAP呼吸机治疗，但对于III，IV级病例在使用CPAP呼吸机效果不理想时，作者认为应立即改用机械通气，这方面还需积累更多资料。本组所有患儿均未使用肺泡表面活性物质，亦取得满意效果，但本组病例以轻症为多，说明轻症HMD患儿在使用新生儿流量CPAP呼吸机治疗时，可不应用肺泡表面活性物质，而重症HMD如III，IV级病例最好还是同时应用PS替代疗法，以确保治疗的成功。
新生儿流量CPAP呼吸机操作简便，不需要气管插管，不影响患儿喂奶，呼吸道护理简单，值得基层医院推广使用。
【参考文献】
1 郑达，胥洪娟，黄润忠.肺表面活性物质及鼻塞式CPAP早产儿肺透明膜病的治疗探讨. 中国妇幼保健，2005(20)：1616.
2 李耘， 吕回， 卫巧贤.早产儿呼吸机相关性肺炎病原菌分析. 中国实用儿科杂志，2003，18(8)：472.
