246例川崎病患儿冠状动脉损害的影响因素分析

　　作者：张倩，项如莲，张园海，仇慧仙，何跃娥，吴蓉洲，陈其 作者单位：温州医学院附属育英儿童医院 心血管科，浙江 温州 325027

　　【摘要】 目的: 探讨川崎病(Kawasaki Disease，KD)并发冠脉损害(CAL)的影响因素。方法: 将246例KD患儿按诊治时间分为早期诊治组(发热10 d内诊治者)和延迟诊治组(发热10 d后诊治者);按年龄分为小年龄组(≤12个月)及大年龄组(>12个月);按CAL情况分为CAL+组和CAL-组。收集心超冠脉情况及实验室检查结果，进行比较分析。结果: ①延迟诊治组冠脉病变发生率(73.7%)较早期诊治组(45.7%)高(P <0.05);②小年龄组冠脉病变率为58.7%，明显高于大年龄组的43.1%(P <0.05);③CAL+组血CRP升高，血红蛋白、血钠、血白蛋白浓度降低，与CAL-组差异有显著性(P <0.05)。结论: 1岁以下，热程>10 d，实验室检查中CRP升高，血红蛋白、血钠、血白蛋白降低可作为KD并发CAL的早期预测因素，对于KD的治疗及预后判断有一定的参考价值。

　　【关键词】 川崎病;冠状动脉损害;儿童

　　川崎病(Kawasaki Disease，KD)是一种好发于婴幼儿的病因未明的发热性疾病，其病理特点为广泛的中小血管炎症。冠状动脉损害(CAL)是其最严重的并发症，未经治疗的KD合并CAL的发生率为20%～25%左右[1]，因此，是否发生CAL及其严重程度是影响KD预后的关键因素。而如何判断KD引起CAL的影响因素，对于能否及时给予控制免疫炎症反应和判断预后有着重要的临床价值。现将我院2004年1月至2007年6月收治KD患儿CAL的影响因素分析如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组246例KD患者均符合日本川崎病研究委员会新修订的KD诊断标准[2]，其中男166例，女80例，男∶女=2.1∶1;年龄2个月至11岁。根据患儿年龄分为小年龄组(≤12个月)和大年龄组(>12个月)，其中小年龄组109例，大年龄组137例。按超声心动图(UCG)检查结果以及冠脉病变诊断标准分为两组：CAL+组共123例，男89例，女34例;CAL-组共123例，男77例，女46例。根据诊治时间又分为早期诊治组(发热10 d内诊治者)208例和延迟诊治组(发热10 d后诊治者)38例。

　　1.2 UCG检查结果 CAL组123例患儿中，单纯左冠状动脉扩张61例，单纯右冠状动脉扩张2例，双冠扩张57例，冠脉瘤3例。其他病变有：二尖瓣返流25例，主动脉瓣返流2例，三尖瓣返流2例，心包积液4例，肺动脉高压4例，胸腔积液4例。

　　1.3 统计学处理方法 收集246例KD患儿的一般资料和治疗前血白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板、ESR、CRP、血钠及血白蛋白等数据，并采用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。所有数据均进行正态性检验;各样本均数组间比较采用t检验;计数资料各样本率的比较采用x2检验。

　　2 结果

　　2.1 不同诊治时间和年龄的CAL发生率比较 见表1和表2。

　　2.2 CAL+组和CAL-组实验室指标比较 CAL+组血CRP明显升高，血红蛋白、血钠、血白蛋白浓度明显降低，与CAL-组比较差异具有显著性(P <0.05)，余实验室检查差异无显著性(见表3)。

　　3 讨论

　　KD是以CAL为主的中小血管炎症性疾病，临床上以持续5 d以上的发热、球结膜充血、皮肤粘膜弥漫性潮红、颈部淋巴结肿大、指(趾)端的硬性水肿及膜样脱皮等为主要表现。CAL是KD最主要而严重的并发症，可导致缺血性心脏病、心肌梗死或猝死等，如早期诊治不当则预后欠佳。目前认为病程早期大剂量静脉注射丙种球蛋白(IVIG)能够显著降低CAL的发生率，减少心血管系统损害。因而探讨发生CAL的影响因素，早期诊断并及时应用IVIG治疗是减少CAL的关键。

　　KD急性期发生明显的血管免疫炎症反应，包括细胞因子级联激活、血管内皮细胞的活化和血管通透性增高，这些是导致发生CAL的关键。CAL的发病高峰时间是在KD发病后12 d左右[3]。国内李亚蕊等[4]研究发现，发热>10 d的KD患儿发生CAL的危险性为≤10 d患儿的2.44倍。Juan CC等[5]认为延迟诊治的KD患儿，由于发热时间过长、机体炎症反应持续存在并逐渐加重，使得CAL更容易发生。本组资料显示KD早期诊治组(≤10 d)其冠脉病变的发生率明显低于延迟诊治组(>10 d)，差异有显著性(P <0.05)，提示热程>10 d是发生CAL的重要因素，因而对于发热超过10 d的患儿应特别注意有无冠脉并发症存在。

　　此外，本组病例显示小年龄组(≤12月)KD患儿比大年龄组(>12月)患儿更容易发生CAL(P <0.05)，与文献[5]报道一致。分析其可能原因为：①婴儿KD临床表现不典型，不能引起临床的足够重视，未能得到及时的诊断和治疗，最终导致CAL的发生率增加。②小婴儿冠脉血管内皮发育尚不成熟，对炎症反应的抵御能力较低下。

　　近年来已有许多学者探讨了实验室检查结果与KD严重程度、冠脉并发症发生率的相互关系。CRP被认为是CAL的主要危险因素之一，与血管炎症、血小板聚集和血栓形成有关，常反映了KD的严重程度及病情转归情况。Honkanen VE等[6]研究认为CRP强阳性者冠脉瘤发生率可明显升高。本研究回顾性分析246例KD患儿的临床资料，发现CAL+组血CRP明显升高，与CAL-组比较差异有显著性(P <0.05);而CAL+组血红蛋白、血钠和血白蛋白浓度则明显降低，提示其对判断KD有无CAL亦有较大帮助。

　　KD急性期发生贫血的机制目前尚不完全明了，Beiser AS等[7]认为在KD典型临床表现出现前，骨髓产生红细胞的功能已经受到抑制而导致贫血。贫血间接提示了大量炎症因子的释放和严重的血管免疫炎症反应，发生CAL的风险较大，因而可作为CAL的预测因子之一。

　　本组资料亦显示了低钠血症与CAL的发生关系密切。张园海等[8]报道发现低钠血症的KD患儿有更长的发热时间和CAL发生率，认为低钠血症发生与内皮细胞通透性、疾病严重程度、发热时间等相关。

　　本组研究的另一发现是低白蛋白血症也是影响CAL发生的因素之一，分析原因可能是：①低白蛋白血症的KD患儿对丙种球蛋白治疗无效的可能性较大[9];②KD的基本病变为全身性非特异性血管炎，故可导致全身多脏器损害，而肝脏血管丰富，理论上也应是KD易累及的器官之一。

　　【参考文献】

　　[1] Rowley AH, Shulman ST. Kawasaki syndrome[J].Pediatr ClinNorth Am,1999,46(2):313-329.

　　[2] Ayuswa M, Sonobe T,Uemura S,et al.Revision of diagnosticguidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition)[J].Pediatr Int,2005,47(2):232-234.

　　[3] 刘亚黎.川崎病的冠状动脉损害[J].实用儿科临床杂志,2001,16 (5):337-338.

　　[4] 李亚蕊,李俊,曾超,等.川崎病患儿458例冠状动脉损害危险因素研究[J].中华风湿病学杂志,2007,11(9):547-549.

　　[5] Juan CC,Hwang B,Lee PC,et al.The clinical manifestationsand risk factors of a delayed diagnosis of kawasaki disease [J].Chin Med Assoc,2007,70(9):374-379.

　　[6] Honkanen VE,McCrindle BW,Laxer RM,et al.Clinical re-levance of the risk factors for coronary artery inflammationin Kawasaki disease[J].Pediatr Cardiol,2003,24(2):122-126.

　　[7] Beiser AS,Takahashi M,Baker AL,et al.A predictive instru?ment for coronary artery aneurysms in Kawasaki disease.USMulticenter Kawasaki Disease Study Group[J].Am J Cardiol,1998,81(9):1116-1120.

　　[8] 张园海,徐强,任跃,等.川崎病低钠血症诊治分析[J].中国实用儿科杂志,2008,23(6):452-453.

　　[9] Durongpisitkul K,Soongswang J,Laohaprasitiporn D,et al. Im-munoglobulin failure and retreatment in Kawasaki disease [J].Pediatr Cardiol,2003,24(2):145-148.