小儿腹泻辨证论治浅探

作者:韩娟

【摘要】  从辨分八证、望诊为首，健脾为先，抑肝扶脾，助运燥湿等方面对辨证论治小儿腹泻进行了探讨，对临床有借鉴作用。

【关键词】  小儿腹泻；辨证论治

    中图分类号：Ｒ２５６．３４   文献标识码：Ａ   文章编号：１６７３－４２９７（２００６）０５－００１４－０３    小儿腹泻较为常见，尤其是３岁以内的小儿，一年四季均可发病，但以夏季最为多见。腹泻是消化功能紊乱的一种表现，小儿脏腑娇嫩?熏消化能力较差，若因外感六淫之邪，或因乳食不节，过食瓜果生冷、油腻和不消化食物，都可使脾胃受伤而发生腹泻。年龄越小发病率越高，病情越严重，若失治误治，腹泻会日胜一日，最后导致伤阴伤阳，或慢惊、疳积之证。

    １  辨分八证，望诊为首

    古人对于小儿腹泻的证型分类不一致，如曾世荣有冷泻、热泻、伤食泻、水泻、积泻、风泻、惊泻、脏泻的不同； 陈飞霞有寒泻、热泻、虚泻、食积泻之分。由于小儿身体情况和发病原因不同，腹泻证候各异，可辨分八证。

    小儿腹泻之辨证宜首重望诊，即察神态、症状、舌苔等整体情况，尤重肛门颜色、皱褶和大便性状等局部变化，证分伤食、风寒、湿热、脾虚、脾肾阳虚、肝旺脾虚、伤阴、伤阳八证。

    另外，小儿具有稚阴稚阳的生理特点以及易虚易实、易寒易热的病理特点，且小儿泄泻病情较重时，利下过度，又易损伤气阴，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重变证。若久泻不止，土虚木旺，肝木无制而生风，可出现慢惊风；脾虚失运，生化乏源，气血不足以荣养脏腑肌肤，久则可致疳证。临床见证复杂多变，有的腹泻患儿在病程发展过程中，八证俱能呈现，或相互错杂，数证纷呈，或先后转换，应注意辨识。

    ２  紧扣特点，辨证论治

    ２．１  脾常不足，健脾为先

    小儿脾常不足，是容易导致腹泻的主要原因。《幼幼集成·泄泻证治》说：“夫泄泻之本，无不由于脾胃。盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”小儿脏腑娇嫩，卫外薄弱，易为外邪所侵。且因脾常不足，脾胃薄弱，不耐受邪，外感风、寒、暑、湿均可致病?眼１?演。所以，治疗小儿腹泻，健脾升清必不可少，时时以顾护脾胃为要。各类型腹泻均可施加一、二味健脾药，如白扁豆、白术、山药等。脾气不足，必致运化无力，助运之法宜相兼而施，并且运重于健。“欲使健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在补而贵在运”。可见运脾在健脾中的地位。只有正常的运化?熏 脾气才能得以正常发挥。随个体的差异、脾虚程度的不同而妥善地处理好运脾和健脾的关系，也是提高脾虚腹泻疗效的一个重要方面。运脾之药多选用苍术、枳实、鸡内金、陈皮等。在临证之中，邪每祛一分，健脾药则每进一分，终使邪尽、脾旺、泻止而病愈。

    ２．２  肝常有余，抑肝扶脾

    肝气条达，疏泄正常，气机顺畅，则脾胃的受纳、腐熟、吸收、运化、气机升降等功能才能正常。反之，肝气郁滞、肝失疏泄，肝气横逆就会乘脾犯胃，导致肝脾不调、肝胃不和［２］，脾失健运，水谷腐熟运化失司，清浊不分，并走大肠而泻下。此外，脾虚久泻尚可引起肝气犯脾，出现烦躁易怒、哭而便泄等肝气横逆、脾失健运的证候。如久泻不止，脾土受伤，肝木无制，肝旺脾虚则易受外风致内风易动，引起风证（外风、内风），表现肠鸣漉漉如风之作，腹痛阵阵，便青泡沫，甚或惊惕、抽搐、上吊、露睛之症。证偏寒者选用辛、甘、温之祛风剂，因风能胜湿，辛能升阳散湿，可选用防风、羌活等药；证偏热者，选用辛凉之祛风剂，药如蝉蜕、葛根、僵蚕等。阴虚风动者，治宜固脱、镇惊、熄风，方如加减复脉汤；肝气乘脾，腹痛阵阵，泻青泡沫者，治从抑肝扶脾，药用白芍、苍术、白术、甘草、防风、木瓜等。抑肝扶脾之法在其证未显露之前就应时刻注意应用。

    ２．３  脾虚湿困，助运燥湿

    祖国医学认为泄泻是由于小肠不能分清别浊，水湿注于肠道所致。病因以感受外邪及脾胃虚弱为主，病理以脾虚湿困为要。“湿胜则濡泄”（《素问·阴阳应象大论》），“暴注下迫?熏皆属于热”（《素问·至真要大论》），“湿多成五泻”（《难经》）。故认为“湿”、“热”为患是小儿秋季腹泻的主要病机。临床分型也以湿热证占大多数。《医学衷中参西录》云?押“用滑石与生山药等上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。”　故取山药、滑石为主药，淡渗护阴。《医衡》云?押“如地上淖泽，风之即干，故风药多燥，且湿为土病，风为木药，木可胜土，风亦胜湿。”故取葛根、羌活胜湿、升清，且煨葛根可减其发散之力而专入阳明之里，以升发清阳之气而止泻。依据“治湿不利小便非其治也”，加用泽泻、车前子利尿祛湿，黄连燥湿厚肠，炒炭后更具收敛止泻之功，同时又用山楂炭（存性）、乌梅炭（存性）收敛之品以助止泻为功（因山楂、乌梅虽为酸性收敛之品，但兼有消食化滞之功），石榴皮止泻，甘草和胃顾

    中［３］。小儿脾常不足，脾以阳气用药，喜燥而恶湿，湿易伤脾致脾虚运化失职，升降失调，水反为湿，谷反为滞，湿反困脾，使脾运更加无力。苍术微苦而温，芳香快胃助食，醒脾助运，苦温燥湿，使湿浊内消于无形，堪称助运燥湿止泻之良药。

    ２．４  扶正截邪，先证而治

    小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，卫外无力，不耐邪侵，加之脾胃薄弱，一旦受邪，往往影响到脾胃的升降功能，每虚多实少，或虚实夹杂，故治疗以扶正顾本为主，祛邪次之，重在调理脾胃功能，不轻易攻伐。小儿具有“稚阴稚阳”的生理特点和“易虚易热”的病理特点，传变迅速，暴泻伤阴，久泻伤阳。若小儿治疗不当或不及时，导致气液亏损，常呈现“伤阳”、“伤阴”或“阴阳俱伤”的变证，甚或出现阴脱阳绝之危证，而以阴阳两伤为多见。所以，医者应有治未病的思想，见微知著，先证而治，挫病势于萌芽之时，挽病机于欲成未成之际。采用截断疗法，时刻注意顾护气阴，留得一分津液，便有一分生机。用药宜酸甘合化，温中益气。如见患儿腹泻日甚一日、腹泻次频、大便呈稀水混浊、肛门松弛不约者，即为阴阳将伤之兆，若失治误治，即刻便会出现滑泻不止，口渴引饮，眶、腹凹陷，舌红绛、有芒刺等伤阴之证。应以治标为先，无论邪之有无，均可投足剂益气养阴、酸涩止泻升陷之品，如生脉汤、参附龙牡汤、乌梅、石榴皮、吴茱萸等味，往往津回而泻止，勿虑滋阴而助泻。此时应力避大苦大寒之品，以酸、甘、温、涩为佳［４］。

２．５  温运脾土，固涩得当

    脾乃太阴湿土，喜燥恶湿，健脾当以温运为本。《名医方论》曰：“阳之动始于温，温气得而谷精运。”叶天士云：“太阴湿土得阳始运。”温药味辛性温，能启动脾阳，醒脾燥湿，使中焦脾土阳气升发，故曰：太阴湿土宜升则健。脾气散精，则水谷精微得升，水湿得化，泄泻自止。历代医家也重视健脾当以温运为本。隋唐以前　《　颅囟经　》　始有“水泻利脾冷”，应以“温脾散主之”的记载。而钱乙的“益黄散”更为温脾止泻的代表方剂。万全总结其家传之学时，对多种病因引起的泄泻，强调其止泻的祖传秘法是“不问寒热，先服理中丸”，并把“温运”列为儿科止泻三法之首，足以证明用温运法治疗泄泻有其理论依据。对病程久延者运用固涩法时，要把握时机，不可早投、乱投。著名儿科老中医董廷瑶对此总结出四项用药原则：苔净、腹软、溲通，身无热，内无积滞，肠垢已清，方能使用固涩之法。

    ２．６  中病即止，处方轻巧灵活

    小儿脏气清灵，随拨随应，易趋康复。在治疗时，处方用药之量和质均宜轻巧灵活，顺应脏腑生发之机而调拨之，使之阴阳趋于平衡而达痊愈。清热苦寒汤药不可长期饮服，因过服苦寒，则损伤脾胃；淡渗利湿之剂不可用之过多，因淡渗分利太过，则招致津枯阳陷；攻下之剂不可多用，因稚阴稚阳之体，不耐峻（重）剂，倘若施之，幼稚之体必不能受，反欲速而不达。故应力避大苦大寒、峻猛攻下之剂，若用之，也宜量小并配以辛温之品以反佐之，陈皮、甘草、大枣以护之，并只宜暂用，中病即止。

    ２．７  预防调理

    《小儿卫生总微论方·吐泻论》曰：“小儿吐泻者，皆由脾胃虚弱，乳哺不调，风寒暑湿，邪干于正所致也。”因此，对婴幼儿腹泻护理十分重要。其内容主要包括注意寒暖适宜，节制饮食，忌食甘肥油腻、生冷瓜果。应提倡母乳喂养，不宜在夏季及小儿有病时断奶，遵守添加辅食的原则，注意科学喂养。服药期间可暂停乳制品３　～　５ ｄ，可代以米汤、奶糕或稀烂面条、面汤等，吐泻严重及伤食泄泻患儿可暂时禁食６　～　８ ｈ，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，宜用温水清洗臀部，并扑上爽身粉，防止发生红臀。密切观察病情变化，防止发生泄泻变证。

    ３  结语

    小儿脏腑娇嫩，体质薄弱，一旦感受外邪，或饮食失节，喂养不当，饥饱失常，均能损伤脾胃，脾胃健运发生碍障，则水湿不能正常运行而致腹泻。所以治疗腹泻，健脾是行之有效的方法。而在具体运用上，首先应当分清寒热虚实，原则上是寒者宜温，热者宜清，滞则宜消，虚者宜补。但小儿为“稚阴稚阳”之体，久患腹泻，缠绵难愈，往往会造成脾肾阳虚或胃阴耗损等病变，临床上必须注意。脾胃互相依存，脾主运化吸收，胃主纳谷消化，治脾应当照顾到胃，和脾必须养胃，胃气强才能纳食，能进食才能有所补充，不然消耗没有补充，实证也会转为虚证。除药物治疗外，还应当注意饮食调理，使其早日恢复健康［５］。总之，小儿腹泻宜补脾益气以治其本，清里消滞以治其标。以健脾抑肝助运，苦温燥湿分流，辛温升阳胜湿，寒温消补兼顾，益气养阴、酸涩止泻为大法。首重健脾，数法结合。

【参考文献】  ［１］姬承武，刘树生，韩秀琴． 参苓白术汤加减治疗小儿感染后脾虚综合征的临床研究［Ｊ］． 中华实用中西医杂志， ２００５，１８,１４：３８４．

［２］余定辉，林木珍． 从肝论治小儿功能性胃肠疾病体会［Ｊ］． 实用中医药杂志，２００５，２１,３：１６６－１６７．