脑出血和脑血栓形成患者凝血差异的研究

　　作者：梁彦涛,张敬军,赵敬富,柴永宏　　作者单位：江苏省沐阳县人民医院ICU，江苏 沐阳 223600

　　【关键词】 凝血酶原时间,脑出血,脑血栓形成

　　脑血管病是威胁人类健康的主要疾病之一。近年来，随着凝血纤溶机制的研究进展，凝血纤溶功能的改变在脑血管病中的作用越来越引起人们的重视，另一方面，机体凝血及纤溶状态的变化对疾病的发展及预后也将产生重要影响，观测凝血及纤溶有关指标将有助于对疾病状态的认识。本研究通过对急性脑出血及脑血栓形成患者部分凝血指标定量分析，探讨急性脑出血及脑血栓形成患者凝血和纤溶活性的差异，进一步研究脑血管病发病机制，为临床防治提供理论依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 收集2004年10月～2006年11月本院神经内科及神经外科脑卒中住院病人238例，分为脑出血组和脑血栓形成组。脑出血组，119例，男69例，女50例，年龄42～88(平均58.4±11.0)岁;脑血栓形成组，151例，男87例，女64例，年龄45～90(平均65.6±10.9)岁;对照组系同期本院外科住院的单纯性腹疝及甲状腺腺瘤患者，共70例，男36例，女34例，年龄40～81(平均54.4±9.4)岁，均无其他并发症。所有入选病例均有脑血管病的症状及体征，符合全国第四届脑血管疾病学术会议修订的《各类脑血管病的诊断要点(1995年)》诊断标准，并均经头颅CT及或核磁共振扫描确诊，无肝、肾病史，无血栓及出血性疾病史。

　　1.2 测定方法 所有患者均于入院确诊的48 h内空腹取上肢静脉血，参照《全国临床检验操作规程》(第2版)，由本院检验科操作并提供检验报告。其中纤维蛋白原(Fb)、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比率(INR) 和活化部分凝血酶原时间(APTT)采用日本Sysmex公司生产的全自动血栓止血分析仪(型号为CA500)测定，试剂由上海太阳生物技术有限公司提供。血小板平均体积(MPV)采用美国Beckman Coulter公司生产的五分类血球仪(型号为HMX)测定，试剂由北京兰野医学科技中心提供。

　　1.3 统计学方法 数据均以x±s表示。组间比较采用SAS8.1系统进行协方差分析及F检验。

　　2 结 果

　　脑出血组较脑血栓形成组APTT明显缩短(P<0.01);脑出血组与脑血栓形成组比较，Fbg、PT、 INR及MPV差异不显著(P>0.05)。与对照组比较，脑出血组Fbg血浆浓度降低，PT、 INR时间延长(均P<0.05);脑血栓形成组Fbg血浆浓度降低，INR时间延长(P<0.05);其余各项指标均无显著差异。

　　3 讨 论

　　人类凝血系统由凝血因子、激肽释放酶原及高分子量激肽原等组成，通过一系列酶促反应完成凝血过程，其中Fb起着极其重要的作用。血浆Fb参与动脉粥样硬化形成过程，引起血液黏度和血液流变学改变，是促进血小板聚集最主要的血液蛋白质。文献报道血浆Fb水平升高是缺血性脑卒中的独立危险因素，高Fb与脑血栓形成风险高度相关，吸烟、男性及高脂血症对其有协同作用〔1〕。本研究结果显示：脑出血和脑血栓形成患者比较，血浆Fbg水平无显著差异，与对照组比较，脑出血和脑血栓形成患者血浆Fb水平降低。其可能机制是：急性脑出血及脑血栓形成患者，发病时均消耗大量的Fb，使其发病后血浆水平显著降低。Bots等〔2〕报告与本研究结果一致。关于其动态变化的情况，有待进一步深入研究。

　　PT及INR反映血浆中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平，是外源性凝血系统简便而敏感的筛选实验。本研究结果显示：PT与 INR在脑出血与脑血栓形成间无显著差异。与对照组比较，脑出血患者INR及PT延长，脑血栓形成患者INR延长。国内相关文献报道与本结果一致〔3〕。PT用时间秒表示测定结果比较直观，但影响因素较多，不同制备方法的组织凝血活酶试剂对结果影响大，稳定性差。而INR数学模型包含了凝血活酶试剂的灵敏度国际敏感指数，因而克服了凝血活酶灵敏度的影响，临床上用INR是为了标化凝血活酶试剂，用统一尺度来表示PT测定结果，以便优化口服抗凝剂病人治疗剂量范围。因此，PT与INR实际上是一个检测项目，两种报告方式，各有其优点和局限性。本研究用两种方式报告同一种检测项目，仍存在差异，证明报告方式研究的必要性。

　　APTT反映血浆中凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ水平，是内源性凝血系统简便而敏感的筛选实验，当机体处于高凝状态时APTT缩短。本研究显示：脑出血比脑血栓形成患者APTT明显缩短。其可能的机制是：急性脑出血时，机体反应性的处于高凝状态，纤溶激活更为缓慢。而急性脑血栓形成时消耗大量凝血因子及血小板而出现凝血异常，在凝血系统被激活的同时纤溶系统亦被激活，出现相对纤溶亢进。关于脑卒中时APTT的变化，文献报道不尽一致〔4，5〕，可能与病人选择和样本含量及取血时间、服药等多种因素有关。

　　MPV与许多疾病有关,如急性冠状动脉病变、高血脂症、妊高征、肝硬化及慢性肾衰等。在本研究中，脑出血与脑血栓形成患者相比，MPV没有显著差异。两组病人与对照组比较，MPV有增大趋势，但没有显著差异，与文献报道不尽一致〔6〕。目前国内外多数学者认为：脑出血及脑血栓形成前MPV已经增大，大约45 d左右恢复正常〔7〕。其可能机制是急性脑卒中时,血小板的大量活化、功能亢进而消耗、破坏,导致下丘脑垂体肾上腺轴功能紊乱，儿茶酚胺分泌增加，使年青的、体积较大的血小板释放到循环血中，因此表现出MPV增大。脑卒中的发生，更多情况下不是血小板数量问题，而是血小板功能亢进所造成的。

　　由于遗传背景、血管壁损伤程度及药物防治干预等差异，最终以出血还是缺血为特征的脑血管病发生，在相当程度上取决于凝血与纤溶等多种因素的变化及相互作用。脑出血和脑血栓形成导致脑组织损伤坏死，也可能释放出非特异性促凝血物质影响凝血系统。在临床上，脑出血急性期应用止血药无明显临床价值〔8〕，应用活血类药物扩张微循环，增加血流量，有利于血肿的吸收和神经功能的恢复〔9〕。总之，脑血管病的发病机制是极其复杂的，进一步研究脑血管病各时期生理及病理变化，对个体化治疗有重要意义。

　　【参考文献】

　　1 Feinbloom D,Bauer KA.Assessment of hemostatic risk factors in predicting arterial thrombotic events〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2005;25 (10)：204353.

　　2 Bots ML，Elwood PC，Salonen JT,et al.Level of fibrinogen and risk of fatal and nonfatal stroke.eurostroke：a collaborative study among research centres in Europe〔J〕.J Epidemiol Community Health，2002;56(1)：1148.

　　3 熊光仲，常瑞明，邓永红，等.脑卒中与血小板、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间的相互关系探讨〔J〕.中华急诊医学杂志，2003;12(11)7601.

　　4 岳炫烨，马存根,王 琦，等.急性脑梗死患者可溶性细胞间黏附分子1和某些凝血指标的变化及其意义〔J〕.国外医学•脑血管疾病分册，2005;13(6)4224.

　　5 侯 群,骆 丰,庞来君,等.脑出血患者凝血、纤溶状态的动态观察〔J〕.浙江医学，2002;24(3)1412.

　　6 Bastide M,Gele P,Petrault O,et al.Delayed cerebrovascular protective effect of lipopolysaccharide in parallel to brain ischemic tolerance〔J〕.J Cereb Blood Flow Metab，2003;23(4)399405.

　　7 Hassan A,Hunt BJ,O′Sullivan M,et al.Markers of endothelial dysfunction in lacunar infarction and ischaemic leukoaraiosis〔J〕.Brain，2003;126(Pt 2)：42432.

　　8 Mayer SA.Intracerebral hemorrhagenatural history and rationale of ultraearly hemostatic therapy〔J〕.Intensive Care Med，2002;28(2S)23540.

　　9 Niessen F,Hilger T,Hoehn M,et al.Differences in clot preparation determine outcome of recombinant tissue plasminogen activator treatment in experimental thromboembolic stroke〔J〕.Stroke，2003;34(8)201924.