57例新生儿缺氧缺血性脑病诊治体会
发表时间：2009-06-22 浏览次数：640次
作者：何志干作者单位：广东省阳山县人民医院儿科，广东阳山 513100 【摘要】 目的 总结新生儿缺氧缺血性脑病的临床病变特征，旨在提高该病的诊治水平。方法 对我院2000－2007年收治的缺氧缺血性脑病57例的临床资料进行回顾性分析。结果 本组治愈33例,好转17例,未愈5例,死亡2例，总有效率达87.7%。结论 尽早、综合、阶段性序贯治疗能提高缺氧缺血性脑病的治疗效果。 【关键词】 新生儿；缺氧缺血性脑病；治疗
1 临床资料 1.1 一般资料 本组57例，男30例，女27例；～2 h 41 例，～24 h 13 例，～48 h 3 例，平均为(22±4) h。体重为1.9～4.3 kg ，平均为(3.2±1.0) kg。早产儿4例，足月产儿47例，过期产儿6例；第1胎1产者39例，第2胎2产者12例，其他6例；本组患儿有羊水污染20例，脐带绕颈10 例，妊高征6例，第2产程延长5例，剖宫产11 例，胎头吸引及产钳助产5例。 1.2 临床表现 意识障碍51例，其中过度兴奋13例，嗜睡34例，昏迷4例；肌张力改变51例，其中增高28例，减低23例；原始反射异常35例，其中拥抱反射亢进18例，减弱11例，吸吮反射减弱6例；惊厥27例，呼吸不规则5例，呕吐17例，前囟隆起紧张16例，呼吸衰竭3例。 按照新生儿HIE 临床诊断和临床分度标准［1］：轻度15例，中度30例，重度12例。 1min Apgar 评分与HIE 临床分度：评分0～3 分16例，其中轻度1例，中度8例，重度7例；4～7 分35例，其中轻度11例，中度19例，重度5例；≥8 分6例，其中轻度3例，中度3例。 HIE临床分度与头颅CT 分度：临床诊断轻度15例，CT 轻度异常13例，表现为脑实质散在、局灶小片状低密度影1～2 脑叶，另外2例为中度异常；临床中度30例，CT中度异常27例，表现为片状低密度影分布超过2 个脑叶，另3例为轻度；临床重度12例，其11例CT为重度异常，表现为脑实质各叶呈广泛的低密度改变，灰、白质界限丧失，脑室受压变窄［2］，另外1例为中度异常。中、重度HIE 患儿中有27例合并颅内出血。 1.3 治疗 采取综合治疗措施，我们强调以下几方面：（1）严密监护：心肺监护，血电解质监测；严密观察意识、呼吸、肌张力、拥抱反射、吸吮反射及体温变化，当患儿心音低钝、心率<120次/min或皮肤苍白、肢端发凉者可用多巴胺静滴，剂量为2.5～5.0μg/( kg·min)；迅速纠正缺氧，轻度采用鼻导管给氧法，氧流量0.5～1.0 L/min ，中重度采用面罩给氧法,氧流量2～3 L/min；（2）降低颅内压、控制脑水肿：用甘露醇0.25～0.5 g/kg 静脉注射，可6～8 h 重复1 次，3～5d停药，必要时使用速尿、地塞米松等；对颅内出血应用止血剂、输血浆或新鲜血。（3）维持正常血容量、补充能量：维持血糖在正常高值，出生后3d内监测血糖，葡萄糖滴入速度以6～8 mg / ( kg·min)为宜，应用能量合剂加强支持疗法；（4）及时控制惊厥：苯巴比妥10～20 mg/kg，12 h 后维持量5 mg/kg，分2 次静脉注射，必要时与安定配合使用；（5）促进脑细胞代谢：可使用胞二磷胆碱、丽球赛乐、脑活素和复方丹参等［3］。 1.4 结果 疗效判定标准：治愈：7 d 内神经系统症状、体征消失，神志清楚，哭声响亮，吸吮力好。好转：7～10 d意识障碍基本恢复，无抽搐，反应好转，肌张力明显改善，吸吮力稍弱。未愈：10d 以上抽搐频繁或刺激无反应，原始反射不能引出，不会吸吮，四肢强直或轻瘫。本组治愈33例，好转17例，未愈5例，死亡2例，总有效率达87.7%。
2 讨论 本组资料显示，羊水污染、脐带绕颈、妊高征等所导致的宫内窘迫引起的慢性缺氧与缺氧缺血性脑病的发生及其严重程度有一定关系，所以做好孕期保健，避免异常产科因素发生,对预防HIE 的产生、发展有重要意义［4］。 HIE 的神经症状及体征在出生后不久即可出现。本组资料显示，41 例患儿在出生后24 h 内起病，本组中患儿出现意识障碍51例，肌张力改变51例，原始反射异常35例，说明HIE患儿出现意识障碍和肌张力改变等症状的可能性很大，故对有导致胎儿宫内缺血缺氧的异常产科病史，如脐带绕颈、绕身、前置胎盘或胎盘早剥、母亲有严重妊高征，以及产程延长等窒息复苏后的患儿应密切观察意识的改变，如出现以下异常神经症状要进行积极的处理：意识障碍，如过度兴奋(易激惹、肢体颤抖、自发动作增多、睁眼时间长、凝视等)，嗜睡(弹足底3次哭一声)，迟钝(弹足底5 次哭一声)，甚至昏迷；肢体肌张力改变；原始反射异常减弱或消失。 影像学检查目的是进一步明确HIE病变的部位和范围，动态系列检查对评估预后有一定意义。通常生后3 d内以脑水肿为主，也可检查有无颅内出血，生后5～10 d可检查脑实质缺氧缺血性损害或脑室内出血，3～4 周后复查，有助于判断永久性脑损害。常用的方法有脑电图、B超和CT检查等。本组患儿主要进行CT检查，注意排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象，即在早产儿的额、枕区和足月儿的额区呈低密度为正常表现。本组结果表明头颅CT 分度基本与HIE 临床分度相一致，可作为HIE诊断与分度的重要指标。 HIE 的治疗应遵照第五届全国新生儿学术会议上提出的HIE 治疗原则：尽早治疗、综合治疗、阶段性序贯治疗［5］。出生后3 d内的治疗重点包括维持良好的通气、换气功能，使血气和pH值保持在正常范围；保持正常的心率和血压；维持血糖在正常高值(5.0mmol/L)；对症治疗：如控制惊厥，降低颅内压，消除脑干症状。出生后4～10 d的治疗是在机体内环境已稳定、脏器功能已恢复、神经症状已减轻的基础上，应用促进神经细胞代谢药物或改善脑血流的药物，如胞二磷胆碱、脑活素及复方丹参素注射液，使受损神经细胞逐渐恢复其功能。同时要注意做好新生儿期的干预［6］：采用视觉刺激法、听觉刺激法、触觉刺激法、前庭运动刺激法等给患儿增加刺激。当然后期的这些药物和刺激疗法必须在完善的支持疗法和积极的对症处理基础上才能发挥良好作用。
【参考文献】 ［1］ 中华医学会儿科学会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度［J］. 中华儿科杂志,1997,35(2):9921001.
［2］ 李军.新生儿缺氧缺血性脑病的CT 诊断［J］.临床医学,2005,25(1):7172.
［3］ 岑金,李红. 新生儿缺氧缺血性脑病急性期应用丽珠赛乐的安全性观察［J］. 广东医学院学报,2003，21(2):170171.
［4］ 朱小瑜.关于我国新生儿新法复苏的现状和建议［J］.中国实用儿科杂志,2000,15 (10):598599.
［5］ “九五”攻关项目HIE 治疗协作组.新生儿缺氧缺血性脑病治疗方案(试行稿) ［J］. 现代实用医学,2003,15(3):195196.
［6］ 陈宏香,罗彩梅,黄妍华. 早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病预后的影响［J］.广东医学院学报,2002,20(6):442443.
