急性心肌梗塞急诊冠脉内支架植入后支架血栓形成的原因及处理

　　作者：黄建波,袁战军,周建华,单文军　　作者单位：解放军第474医院心脏中心，新疆 乌鲁木齐市

　　【摘要】目的：分析急性心肌梗塞(AMI)患者急诊冠状动脉介入术(PCI)后亚急性支架血栓形成(SST)原因，以提高对其认识和处理水平。方法：自2001年1月2008年12月我院对132例AMI患者行急诊PCI治疗，成功率 98.5%(130/132)。对7例发生SST(5.3%)的患者作回顾性分析。结果：7例SST病人发病原因：冠脉血流未达TIMI 3级者5例，停低分子肝素12～24 h者2例。6例患者经再次急诊PCI治疗后抢救成功，1例患者静脉溶栓无效死亡。结论：急诊PCI用于急性心肌梗塞治疗有较高的成功率和较好的临床效果，但有发生SST可能，若不及时发现或处理不当可导致严重后果，应引起重视。

　　【关键词】 心肌梗塞,血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;血栓形成

　　Abstract：Objective:To analyze the causes of subacute stent thrombosis (SST)after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardiaI infraction(AMI).Methods:From January 2001 to December 2008, 132 patients with AMI were treated using immediate intracoronary stenting, with a procedure success rate of 98.5%(130/132).SST occurred in 7 cases (5.3%), its causes was analyzed retrospectively.Results:The causes of SST were:patients with coronary blood flow≤TIMI 2 grade were five cases,with stop low molecular heparin 12～24 h were two cases.The 6 SST cases were treated successfully using percutaneous coronary intervention again, one case was dead.Conclusion:Although intracoronary stents can be implanted successfully with a prominent clinical efficacy, but subacute stent thrombosis may occur with severe clinical outcome and special attention must be paid.

　　Key words：Myocardial infraction;Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Thrombosis

　　急性心肌梗塞(AMI)的治疗关键在于开通梗塞相关血管，恢复缺血心肌灌注，挽救濒死的心肌[1，2]。急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)可及时开通梗塞相关血管，有效保护心功能。自2001年1月至2008年12月，我院对132例AMI塞患者行急诊PCI治疗，2例未成功，成功率98.5%，其中7例术后发生亚急性支架血栓形成(SST)。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　7例患者均经心电图和冠状动脉造影证实有SST。其中男6例，年龄45～61岁;女1例，62岁。6例为急性前壁心肌梗塞，冠脉造影为前降支近段闭塞，均植入1个支架，直径2.5～3.5 mm，18-33 mm。1例为急性下壁心肌梗塞，造影为右冠状动脉近段闭塞，植入支架 1个，大小 3.0×23 mm。急诊 PCI术后梗塞相关血管血流 TIMI l级2例，TIMI 2级3例，TIMI 3级2例。亚急性血栓形成时间为急诊PCI术后26 h至6 d。

　　1.2 方法

　　急诊PCI术前患者均口服氯吡格雷600 mg，巴米尔300 mg，穿刺股动脉后所有操作均采用Judkins法进行，术中普通肝素均静脉注射10 000 U，后每小时追加1 000 U。术后均给予双重抗血小板和抗凝治疗。氯吡格雷75 mg，1次/d。阿斯匹林300 mg，1次/d。根据患者体重，给予低分子肝素0.6 ml，每8～12 h 1次。同时治疗高血压和糖尿病。

　　2 结 果

　　SST原因：7例SST病人中5例冠脉血流未达到TIMI 3级，2例停用低分子肝素12～16 h。

　　治疗：6例病人因胸痛行急诊床边行心电图检查显示，相关导联ST段再次抬高0.3～0.8 mV。急诊冠脉造影发现支架内有大量血栓，经多次球囊高压扩张和冠脉内注射替罗非班10～12 ml，血栓消失。1例患者于术后26 h出现多汗，28 h出现烦躁不安，心率增快，血压下降，急查心电图V1-6导联ST段再次抬高0.5 mV，考虑SST形成，立即给予尿激酶150万U静脉溶栓，病情无缓解，20 min后病人呼吸、心跳停止，病人死亡。

　　3 讨 论

　　SST是冠状动脉内支架植入术后最严重的并发症，若术后观察不仔细，不能及时发现并进行及时处理，可导致严重后果甚至死亡。故对此应引起足够重视，尤其是对临床症状不典型的SST患者。本组中1例患者术后26 h仅表现多汗、多饮，而无胸痛、胸闷等不适，于是未及时行床边心电图检查，待2 h后病情加重，查心电图V1-6导联ST段再次抬高0.5 mV，因病人很快呼吸心跳停止，失去行急诊PCI机会，病人死亡。因此，术后病人出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图，如考虑有支架内血栓形成，应立即溶栓治疗或行急诊PCI术。

　　SST多发生在支架植入后2～14 d[3，4]，其机制尚未完全明了，除与抗凝不当有关外，还可能与下列因素有关：(1)时机的选择[3，4]。急性冠脉综合征与稳定型心绞痛相比，支架植入后血栓发生率较高：(2)血流动力学变动[3]。若血流动力学不稳定，则较易产生血栓;(3)造影有血栓形成及充盈缺损[5]。本组7例患者术前、术中和术后均常规给予双重抗血小板和抗凝治疗，但5例为冠脉内血栓负荷重，术后远端血流未达到TIMI 3级，2例为停用低分子肝素后12～16 h出现，1例为植入小直径支架(2.5 mm×23 mm)，因而分析支架内血栓形成与梗塞相关血管血栓负荷严重程度和术后血流情况、血管病变特点、球囊扩张后血管损伤的程度、支架的直径大小和长度、术后抗凝不充分等因素有关。

　　从本组7例患者情况看，以下情况发生支架内血栓的风险较高，应强化抗凝和抗血小板治疗，给予氯吡格雷、阿斯匹林和替罗非班三重抗血小板治疗。(1)AMI行PCI患者，如冠脉造影示冠脉内血栓负荷重，球囊反复扩张后出现无血流现象或冠脉恢复血流，但血流为TIMI 1～2级，可暂不行支架植入，宜选择抗凝和抗血小板治疗10～14 d后再行PCI术;(2)急诊PCI术后冠脉远端血流达不到TIMI 3级血流或造影示有血栓形成及充盈缺损;(3)血管直径较小，植入小直径支架;(4)临床合并有糖尿病、高脂血症的患者;(5)停用低分子肝素抗凝治疗24 h。

　　【参考文献】

　　[1]周燕玲.院前急性心肌梗死的溶栓治疗[J].中国全科医学，2003，6(12)：1027.

　　[2]苏大宇，李大鹏，魏淑环.急性心肌梗死介入治疗与静脉溶栓治疗的疗效观察[J].心血管康复医学杂志，2008，17(3)：276-278.

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　　[5]马长生，盖鲁粤，张奎俊，等.介入心脏病学[M].北京：人民卫生出版社,1998：333-375.