心脏再同步化治疗心衰的手术操作和疗效回顾

　　作者：王炎1,朱立光1,伍伟锋1,刘浩　　作者单位：1.广西医科大学第一附属医院心血管研究所，广西 南宁市 530021;2.三峡大学附属仁和医院心内科;3.厦门市第一医院重症医学科

　　【摘要】目的：探讨和总结心脏再同步化治疗(CRT)器治疗心衰的疗效。方法：21例心功能Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭患者，符合左室射血分数(LVEF)<35%、心电图QRS波宽度≥160ms、左室舒张末期内径>60 mm的CRT建议标准。评价手术时间、X线曝光时间和术前后的单次最远行走距离、6 min步行距离、NYHA心功能分级。结果：经左侧(n=20)和右侧锁骨下静脉(n=1)CRT的手术时间分别为(143.3±30.8)min和235 min，而X线曝光时间分别为(19.7±15.5)min和75 min; CRT术后单次最远行走距离显著增加[(921.7±253.8)m∶(675.8±172.1)m，P<0.01]， 6 min步行距离术后较术前显著增加[(409.8±43.6)m∶(292.5±55.6)m，P<0.01]，而NYHA心功能IV级者所占的百分率术后比术前显著减少(23.8%∶85.7%，P<0.01)。结论：对左室射血分数<35%、心电图QRS波宽度≥160 ms、左室舒张末期内径>60 mm的心衰患者，行CRT可显著改善6 min步行距离和NYHA心功能分级。

　　【关键词】 心力衰竭，充血性;治疗;心脏起搏器，人工

　　Effect of cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure/WANG Yan, ZHU Liguang, WU Weifeng, LIU Hao, ZENG Xiaochun, HU Bin, NING Yaogui//Cardiovascular Department, First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning,Guangxi,530021, China

　　Abstract：Objective:To summarize the effect of cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients with heart failure.Methods:Criteria for CRT included:left ventricular ejection fraction <35%, QRS duration ≥160 ms, and left ventricular enddiastolic diameter (LVEDd) >60 mm.The 21 consecutive patients with severe heart failure underwent CRT.After coronary sinus venography, three transvenous pacing leads were inserted, one coronary sinus lead in the posterolateral position, one in the atrial appendage, and one in the right ventricular apex.Procedural time, fluoroscopic time, 6-minute walk distance, and NYHA functional class were evaluated periodically.Results:The procedural time was(143.3±30.8) min and 235 min, the fluoroscopic time was(19.7±15.5) min and 75 min, respectively through left(20 cases) and right subclavian vein(one case) path.The 6-minute walk distance apparently increased[(409.8±43.6)m vs.(292.5±55.6)m，P<0.01],the rate of NYHA class IV significantly decreased(23.8% vs.85.7%，P<0.01) than those before procedure.Conclusion:The 6-minute walk distance apparently increase and NYHA functional class markedly improved after CRT in patients with left ventricle ejection fraction <35%, QRS duration ≥160 ms, and LVEDd>60 mm.

　　Key words：Heart failure,congestive; Therapy; Pacemaker,artificial

　　慢性心力衰竭的致残率和病死率极高，药物治疗效果不佳，心脏再同步化治疗(CRT)器用以治疗重度充血性心力衰竭伴心室间传导延迟的患者，是近年来国内外在心脏病治疗领域最令人瞩目的进展。CRT始于20 世纪90 年代, 当时起搏器用于心力衰竭治疗仍属禁忌证，但2005年美国心脏病学会(ACC) /美国心脏病协会(AHA)心力衰竭治疗指南中将 CRT列为Ⅰ类适应证，前瞻性的随机研究证明CRT可以显著改善症状、心功能和生存率[1-7]。

　　尽管近年在国内外较大的临床中心行CRT病例数目快速增长，但目前仍缺乏足够充分的病例资料，以分析可预测患者对CRT有效的指标。近年我们先后开展了多例CRT工作，绝大多数疗效非常显著，现简要将其电极检测参数和效果总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2007年2月至2009年4月心功能Ⅲ～Ⅳ级的心力衰竭住院患者，检测心电图(ECG)，行心脏彩超评价左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)、左室收缩末期内径(LVESd)、左室短轴缩短率(LVFS)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)。选择心电图和心脏彩超提示心脏收缩不同步的患者，建议植入CRT 器(圣犹达公司，美国)，入选标准还包括LVEF<35%，心电图QRS波宽度≥160ms, LVEDd>60 mm。

　　1.2 手术方法

　　对于具有冠心病可疑表现的患者，常规先进行冠脉造影，必要时植入支架。采用左侧或者右侧锁骨下静脉穿刺，沿鞘管将4极冠状窦电极送入冠状静脉窦，并通过中心腔注射造影剂确认，顺冠状窦电极逐渐滑入鞘管，再送入球囊导管至冠状静脉窦近端，充盈球囊使其嵌顿于冠状静脉窦近端，经导管远端孔注入适量造影剂，分别记录前后位、左前斜位和右前斜位的造影图像;经冠状窦鞘管放入左室电极至冠状静脉的后侧支，另外分别置入右室电极和右房电极，术中均以10 V电压和0.4 ms波宽电流起搏确认无膈肌刺激，确认电极参数理想后，连接全部电极和CRT器，置入囊袋，缝合固定，无菌敷料覆盖，必要时术后沙袋压迫6～8 h。

　　术后1d、术后1月、每半年随访时均程控优化CRT参数，在超声心动图指导下，进行起搏频率、AV间期和VV间期优化，以获得最佳血流动力学效果。定期随访内容：(1)CRT参数程控;(2)评价观察单次最远行走距离、6 min步行距离、NYHA心功能分级;(3)心脏彩超的心功能指标;(4)心血管事件。

　　1.3 统计学分析

　　计量资料以均数±标准差(±s)表示，两均数间比较采用双尾双样本异方差t检验，计数资料的比较采用卡方检验，软件采用SPSS13.0，P<0.05为差异有显著性。

　　2 结 果

　　21例患者年龄平均(58.5±9.6)岁，男19例，女2例，左侧置管20例，右侧置管1例，心功能Ⅲ～Ⅳ级，平均随访(11±5)月，1例死亡，随访期间无其它心血管事件;(1)术前心电图QRS波宽度、心脏超声检测结果：见表1;(2)CRT术中的电极测试结果：见表2，全部病例左室电极均顺利植入后侧支;(3)CRT手术时间和曝光时间结果：见表3，由于经右侧锁骨下手术仅有1例，未行左右侧的统计学对比，但经右侧置管者手术时间和曝光时间均明显增加;(4)心功能评价：比较患者的单次最远行走距离，术后较术前有显著改善[(921.7±253.8)m∶(675.8±172.1)m，P<0.01]， 6 min步行距离术后较术前也显著增加[(409.8±43.6)m∶(292.5±55.6)m，P<0.01]，NYHA心功能分级IV级比例，术后比术前显著减少(23.8%∶85.7%，P<0.01)。表1 21例心脏术前再同步化治疗(CRP)心电图和心脏超声检测值 表2 21例CRT器植入术中各心腔电极检测值表3 21例CRT曝光时间和手术时间(±s)

　　3 讨 论

　　全部病例CRT器的植入均获得满意的参数，对比手术操作时间和X线曝光时间，1例患者因术前选择左锁骨下中心静脉置管治疗心衰，被迫选择右锁骨下静脉作为CRT径路，手术时间和曝光时间均增加数倍。由于经右侧锁骨下静脉植入较硬的冠状窦鞘管时存在两个弯弧，因此操作困难，而且风险显著加大，而由左侧锁骨下静脉鞘管仅一个弯弧，操作明显容易， 因此建议在患者术前的心衰治疗中注意采用右侧锁骨下置管，而保留左锁骨下静脉作为CRT时的治疗径路。

　　目前的CRT入选标准依赖于心功能(Ⅲ～Ⅳ级)、LVEF<35%、以及心电图指标(QRS>120～150ms)，但是有20%～30%的病例采用这一标准行CRT并未获益[8]，而CRT的高额费用即使在发达国家也难以普遍承受。因此，如何准确选择对CRT有反应的患者仍是目前迫切需要解决的问题[8-12]。

　　本研究筛选患者仍主要通过ECG和心脏彩超并结合患者的心功能评级，术前LVEF均在35%以下，LVEDd>60mm，ECG的QRS波宽度全部≥160ms，远远超过一般标准120～150 ms，多数病例在短期内效果极其显著，但有2例因心衰极其严重，濒临末期，未能取得较佳效果，患者使用正规和强效抗心衰药物治疗仍时常不能平卧，而超声检测LVEDd超过90～100 mm。此外，入选病例合并其他脏器严重功能障碍并未影响心衰的治疗效果，如冠心病左前降支支架植入，同时因肾脏衰竭定期血液透析，扩张型心肌病合并显著的慢性阻塞性肺病都取得极显著的疗效。

　　尽管多数病例在半年内都取得较明显的疗效，但目前预测和筛选患者对CRT是否有反应仍缺乏准确的判断指标，而单纯心功能的短期改善既不能做为术前的预测和筛选指标也不能做为疗效评价指标，正如正性肌力药物虽可以改善心功能但不能改善预后一样，因此，心电图、炎症因子或者是其它生化指标等CRT预测指标仍须进一步的研究。

　　研究的局限性：病例数目相对较少，同时部分疗效较佳的病例随访不愿意复查心脏彩超，因此目前缺乏足够的术后心脏彩超结果作为客观指标对比分析。

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