小儿复方地芬诺酯中毒32例临床分析
发表时间：2010-03-01 浏览次数：458次
作者：曹梅 作者单位：214023 江苏 无锡，无锡市人民医院儿童重症监护室 【摘要】 目的 分析小儿复方地芬诺酯中毒的救治与预防。方法 对32例复方地芬诺酯中毒患儿的临床表现、诊断、实验室检查、治疗过程进行回顾性分析。结果 除1例超量误服患儿死亡外，其他患儿均抢救成功，纳洛酮治疗的疗效满意。结论 早期发现、早期诊断并及时应用纳洛酮是抢救复方地芬诺酯中毒成功的关键。
【关键词】 复方地芬诺酯/副作用; 中毒; 纳洛酮/治疗应用; 儿童
复方地芬诺酯在临床上多用于急、慢性功能性腹泻，亦可用于治疗慢性结肠炎。该药常引起中毒，尤其是低剂量即可引起儿童中毒，现已被国外列为儿科重大危害药物之一，不宜作为治疗儿童腹泻病的常规用药[1]。小儿复方地芬诺酯中毒多由于误服或用药过量，延误诊断和处理会危及生命。本院儿科重症监护室共诊治小儿复方地芬诺酯中毒32例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 200801/200907无锡市人民医院儿童重症监护室收治小儿复方地芬诺酯中毒患儿32例，其中男18例，女14例;年龄4个月至6岁，其中<12个月3例，～3岁16例，～6岁13例;服药至入院时间1～10 h;32例中因患腹泻服药9例(4例按处方服用，5例超剂量服用)，23例系误服。
1.2 治疗方法 本组均常规给予温开水洗胃、静脉补液、呋塞米促进药物排出;对嗜睡、昏迷、呼吸抑制者，及时应用纳洛酮治疗，用法：首剂给予纳洛酮0.03～0.05 mg/kg，轻度中毒者2 h后再注射1～2次;中度中毒者每隔2 h注射2～4次;重度中毒者首次注射后改为按10～20 μg/(kg·h)的速度微泵维持2～3 h。同时给予吸氧，心电监护，纠正酸碱和电解质失衡，减轻脑水肿及营养细胞药物，呼吸机辅助支持呼吸等综合治疗。
1.3 观察指标 (1)临床表现及体征：服药后早期出现面红、躁动、发热，继续发展即出现嗜睡、昏迷、呼吸减慢、呼吸衰竭，甚至呼吸停止。面色、口唇及末梢紫绀，瞳孔缩小呈针尖样大小伴光反射迟钝，肌张力减低，甚至心跳停止。(2)实验室检查：所有患儿住院后均检查血尿常规、肝肾功能、心肌酶谱，对部分不能提供误服病史者做头颅CT，有呼吸抑制者作血气分析。(3)服药史。
2 结果
2.1 临床表现及体征 32例患儿入院时，发热6例，面红、躁动9例，嗜睡22例，呼吸减慢8例，昏迷1例，心肺复苏后呼吸停止(应用呼吸机)1例。根据患儿入院时症状、体征，将患儿分为轻、中、重度，轻度23例，表现为精神差、嗜睡或面红、躁动，不伴有呼吸抑制;中度8例，除有轻度症状外，有呼吸抑制，表现为呼吸浅慢，但频率和节律基本正常，无面色和皮肤末梢紫绀;重度1例，除有中度表现外，面色、口唇、末梢紫绀明显，呼吸频率和节律均有改变，并有心、脑、肾等其他系统症状体征。
2.2 实验室检查结果 32例患儿中外周血白细胞增高14例，尿常规均正常，肝功能异常6例，肾功能异常1例，低钠血症8例，低钾血症7例，心肌酶谱异常11例。9例做血气分析，PaO2<10.67 kPa 4例，PaCO2>6 kPa 1例。
2.3 服药史 腹泻病患儿有确切服药史或家属发现患儿误服了复方地芬诺酯，服药不久出现症状，入院时即能确诊者13例;家属监管不力，未提供患儿误服复方地芬诺酯的病史，患儿入院时病情危重，不能自述病史而影响诊断者19例;后经医师反复追问病史，家属寻找证据(如查找家中所备复方地芬诺酯是否减少、患儿同伴有无发现患儿进食“糖豆”等)得以确诊16例;经治疗患儿清醒后自述曾过量服用复方地芬诺酯而获得回顾性诊断者3例。
2.4 治疗结果 应用纳洛酮注射后1～2 min呼吸频率开始增加，瞳孔增大，血压开始回升。32例患儿中31例在24 h内神志恢复清醒，观察1～3 d痊愈出院，仅1例因超剂量误服在送医院途中已发生呼吸心跳停止，入院后经过复苏，心跳恢复，但无自主呼吸，终因缺氧导致多脏器功能衰竭而死亡。
3 讨论
复方地芬诺酯，又称复方苯乙哌啶或止泻宁，是一种人工合成的非特异性止泻剂，每片含盐酸苯乙哌啶2.5 mg，硫酸阿托品0.025 mg。盐酸苯乙哌啶是哌替啶的衍生物，具有弱效长时阿片作用，对肠道作用类似吗啡，可直接作用于肠道平滑肌，通过抑制肠黏膜感受器，消除局部黏膜的蠕动反射而减弱肠蠕动，同时可增加肠的节段性收缩，使肠内容物通过延迟，从而促进了肠内水分的吸收[2]。阿托品是阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌痉挛，抑制腺体分泌[3]。复方地芬诺酯止泻作用明显且有止痉作用，缓解腹痛效果明显，同时价格低廉，口味好，因此个体医生和基层医院在治疗小儿腹泻时应用，很多家庭亦常备用此药。婴幼儿服用不当，易致中毒，幼儿识别能力差，常将此药作为“糖豆”误服引起中毒，应引起警惕。
复方地芬诺酯中毒分为两期，第一期为阿托品期，表现为发热、皮肤潮红、躁动、易激惹;第二期为阿片样期，主要表现为嗜睡、昏迷、呼吸减慢甚至停止等中枢抑制。随着剂量增加，抑制作用增强[4]。本组患儿中超量服药致中毒者28例，占87.5%，可以看出，超量服药是中毒的主要原因。但有4例患儿在正常剂量时亦发生中毒，其中3例为婴儿，说明该药的治疗剂量可能与中毒剂量相近，而小儿对阿片类药物的代谢较成人慢，且肝功能不成熟，药物在体内的作用时间延长，故婴儿对该药特别敏感。
纳洛酮是一种特异性阿片受体拮抗剂，最早用于阿片碱类中毒、乙醇中毒解救，作用是拮抗中毒对呼吸中枢神经的抑制作用。纳洛酮进入体内，与分布在脑干部位的阿片受体结合后，通过解除β内腓肽对中枢的抑制，增加呼吸频率，提高氧分压，降低二氧化碳分压，促进自主呼吸恢复，使中枢性呼吸衰竭得到改善[5]。纳洛酮还可以兴奋交感肾上腺髓质，增加儿茶酚胺的分泌，使血压升高，增加心输出量，使全身循环好转，脑灌注压和脑回流得以改善，减轻脑水肿，产生强有力的催醒作用[6]。本组患儿诊断后均及时给予纳洛酮治疗，除1例因家长发现较晚，患儿心跳呼吸停止时间较长导致多脏器功能衰竭死亡外，其余均痊愈，未见副反应。所以临床医师对急性发病的不明原因的昏睡、青紫、呼吸减慢的患儿，应考虑到药物中毒的可能性，并积极寻找证据，并排除其他器质性疾病，及时洗胃、导泻，尽早使用有效解毒剂纳洛酮，可提高抢救成功率。
从临床资料分析本地区复方地芬诺酯中毒的原因，主要是超量服药所致，其中多数为误服，少数为不合理用药。因此在家中应妥善保管药物，防止儿童自己取用。医生应告诫家属此药不应作为治疗小儿腹泻病的常规用药。在正常剂量下发生中毒的多为小婴儿，因此小婴儿应慎用。临床上发现中枢呼吸抑制的患儿，应详细询问病史，早期诊断，早期应用纳洛酮治疗是抢救成功的关键。
【参考文献】 [1] Sweatman SS.Martindale：The Complete Drug Reference[M].34th Ed.London:Pharmaceutical Press，2005:20132014.
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