心肌梗死前心绞痛对心肌梗死后近远期心功能的影响

　　作者：郑桂杰,葛智平,傅照华　　作者单位：内蒙古医学院第三附属医院康复医学科，内蒙古 包头市 014010

　　【摘要】目的探讨梗死前心绞痛对心肌梗死左室功能的影响。方法：129例首次AMI患者，按既往有无梗死前心绞痛分为3组：A组44例，梗死前无心绞痛史;B组40例，梗死前1个月内有心绞痛，且梗死前48 h内至少有一次典型心绞痛发作;C组45例，梗死1个月前有心绞痛;监测心肌梗死后12～19个月的左室功能。结果：① C组患者双支以上血管病变多于A组和B组(P<0. 05);②CK-MB峰值水平B组患者低于A组患者和C组患者(P<0. 01);③组内比较，所有患者LVDd均降低(P<0. 05)，B组患者LVEF增高(P<0. 01)，A组和B组患者E/A增高(P<0. 05);组间比较，B组患者LVEDd低于A组(P<0. 05)，B组患者LVEF、E/A均高于A组和C组患者(P<0. 01);④于3组患者中，梗死后主要心脏事件(除外严重心律失常)B组最少，C组最多(P<0. 05～<0. 01)。结论：梗死前1个月内心绞痛可保护梗死后近期与远期左心室功能、降低梗死后心脏事件发生率。

　　【关键词】 心肌梗死,心室功能,左;缺血预处理;预后

　　Abstract：Objective:To explore the effects of pre|infarction angina on left ventricular function in patients with myocardial infarction(MI).Methods:A total of 129 patients with first acute myocardial infarction were randomly divided into three groups according to pre|infarction angina：group A(without pre|infarction angina，44 cases)，group B(with pre|infarction angina within 1 month，40 cases)，group C(with pre|infarction angina more than 1 month，45 cases).The changes of left ventricular function were monitored during 12～19 months after acute episode.Results:①the incidence of multi|vessel angiographic lesion of group C were higher than those of group A and B(P<0. 05);②The CK-MB peak level of group B was lower than those of group A and C (P<0. 01);③Within group：left ventricular end|diastolic diameter(LVEDd) in all the patients were decreased(P<0. 05)，LVEF of group B was improved(P<0. 01)，E/A of group A and B were improved(P<0. 05);between group：LVEDd in group B was lower than that in group A(P<0. 05)，LVEF and E/A in group B were higher than those in group A and C(P<0. 01);④ The major adverse cardiac events(MACE) (except severe arrhythmia) of group B was least,and of group C was maximum(P<0. 05～<0. 01)in three groups.Conclusion:Pre|infarction angina within 1 month can protect left ventricular function long time and decrease the incidence of MACE.

　　Key words：Myocardial infarction;Ventricular function,left;Myocardial ischemic;Prognosis

　　研究表明，梗死前心绞痛(PIA)是心肌梗死患者预后的预测因子之一。持续性冠状动脉阻塞前的反复短暂心肌缺血，可通过促进冠状动脉侧支循环形成和缺血预适应机制对严重缺血的心肌产生保护作用，从而缩小心肌梗死(MI)面积，改善MI后的心脏功能[1，2]。但目前国内在这方面的报道多局限在对早期预后的影响。本文报道初发急性心肌梗死(AMI)患者PIA的时程对MI近、远期预后的影响。

　　1 资料与方法

　　1. 1 一般资料

　　从内蒙古医学院第三附属医院心内科2002年3月至2003年11月间因首次AMI住院患者中选择符合以下条件者129例，其中男性患者为113例，女性患者为16例。AMI诊断标准：①缺血性胸痛>30 min，含服或静脉滴注硝酸甘油不能缓解;②心电图见病理性Q波或动态性ST段和T波改变;③有血清肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)序列变化，CK和CK-MB峰值达正常上限的2倍以上[3]。既往有陈旧心肌梗死、心功能不全、高血压病及糖尿病患者未入选本研究。

　　1. 2 分组

　　按梗死前有无典型心绞痛分为三组：A组为AMI前无心绞痛史(44例);B组为AMI前48 h内至少有一次典型心绞痛发作，但总的心绞痛史<1个月(40例);C组为AMI前>1个月有反复心绞痛发作(45例)。三组患者在年龄、性别、冠心病危险因素等方面比较差异无统计学意义，具有可比性(见表1)。

　　1. 3 仪器及检测指标

　　1. 3. 1 超声心动图检查：应用美国太空实验室生产ACUSON128XP/10MJ多普勒超声心动图仪检测，常规探查心脏各切面，检测收缩功能指标(左室射血分数LVEF)、舒张功能指标(二尖瓣E波峰值流速/A波峰值流速E/A)及心腔径指标(左室舒张末内径LVEDd)。各项指标均为连续检测3个心动周期，取其平均值。

　　1. 3. 2 冠状动脉造影：应用GE公司生产LCV+C型臂血管造影机检测。由心内科冠状动脉造影术者两人阅片。确定以下指标：①每支冠状动脉至少有一个病变部位腔径狭窄≥50%计为该支血管病变，②依此统计每例患者的冠状动脉病变支数[4]。

　　1. 4 治疗方法

　　选患者均于入院后给予血管紧张素转换酶抑制剂、阿斯匹林、硝酸酯等基础治疗，对发病6小时内入院且无溶栓禁忌症者给予静脉溶栓治疗(尿激酶150万单位30 min内静脉滴注)，对有条件的患者进行择期冠状动脉腔内支架成形术。于恢复期服用上述基础治疗的药物。

　　1. 5 随访方案

　　原始资料收集：登记筛选病例。随访调查：家访及门诊预约，详细填写MI调查表(参照全国老年心脑血管病调查研究表)。随访时间为12～19个月。梗死后主要心脏事件[5]包括：严重心绞痛(加拿大心脏学会分级≥3级)，严重心功能不全(NYHA心脏功能≥3级)，严重心律失常(室性心动过速、频发室性早搏、Ⅱ—Ⅲ度房室传导阻滞、心室纤颤)，再次非致命性心肌梗死，心源性死亡。

　　1. 6 统计学方法

　　用SPSS 11. 5软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，三组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验，组内治疗前后不同时点比较采用配对t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用卡方检验(x2)。

　　2 结果

　　2. 1 心肌损伤程度及冠脉病变特征比较

　　三组患者CK-MB峰值水平差异有统计学意义(P<0. 05)，B组患者低于A组和C组，分别为(303±17) U/L，(376±23)U/L和(370±18)U/L (P<0. 01)，而C组与A组比较无显著差异(P>0. 05)。

　　70例患者在溶栓后做冠状动脉造影检查：与A组和B组患者比较，C组患者单支血管病变较少，双支以上血管病变较多(P<0. 05)。

　　2. 2 室舒张末内径(LVEd)和左室心功能指标

　　各组MI后4周与MI后立即比较：各组患者LVEDd均降低(P<0. 05);B组患者左室LVEF增高(P<0. 01)，A组和B组患者E/A增高(P<0. 05)，而C组和A组患者LVEF无显著差异(P>0. 05)，C组患者E/A无显著差异(P>0. 05)。

　　三组间比较LVDd：B组患者低于A组(P<0. 05)，C组与B组和A组患者比较无统计学意义(P>0. 05)B组患者LVEF、E/A均高于A组和C组患者(P<0. 01)，A组与C组患者比较无统计学意义(P>0. 05)。

　　2. 4 三组患者MI后心脏事件发生率比较

　　B组患者梗死后严重心功能不全、再梗和心源性死亡发生率低于A组和C组患者(P<0. 05)，C组患者梗死后严重心绞痛、严重心功能不全和心源性死亡发生率高于A组和B组患者(P<0. 05)。三组患者梗死后严重心律失常的发生率差异无统计学意义(P>0. 05)。

　　3 讨论

　　左室重构是心脏对心肌损害所引起的代偿反应，贯穿于心梗发展为心衰的整个病理过程中。它是决定MI患者心功能和远期预后的重要指标。早期左心室重构主要在梗死后6周以内，表现为梗死区的扩展，晚期左心室重构主要在梗死后6周到一年，为梗死区扩展与非梗死区肥厚共同作用的结果。AMI后左室重构与严重并发症有关，从而影响其近、远期预后[6]。

　　心肌缺血的预适应(ischemic preconditioning，IP)是Murry于1986年提出的，其含义是指心肌在接受初次短暂的缺血刺激后，增强了对其后缺血刺激的耐受性，以至于明显延长了产生不可逆心肌损伤的时间。这种现象在临床上越来越受重视，被冠名为心肌保护的第二窗[1]。目前认为IP按时间顺序分为不同的病理生理学时相，即早期时相：缺血负荷即刻产生效应并维持2h;晚期时相：缺血负荷后12～24h出现效应并维持48～72h;早期时相预适应效应可减轻心肌梗死但对心肌顿抑不产生保护作用，而晚期时相预适应效应则对MI、心肌顿抑均有减缓效应[7]，其主要表现为延长产生不可逆心肌损伤的时间、减少恶性心律失常的发生率、促进心肌收缩功能的恢复，预防心肌顿抑的发生。从时相上分析本研究梗死前心绞痛所诱发IP主要为晚期时相效应。

　　在本研究中，三组患者在梗死部位、IRA是否开通等方面无显著性差异，因而排除了干扰因素，可更确切说明梗死前心绞痛对心肌梗死患者再灌注治疗后心功能的影响。B组心肌损伤程度指标、左室功能指标及梗死后心脏事件发生方面均好于A组患者和C组患者，其原因可能与以下方面有关：梗死前反复心绞痛发作可导致缺血预适应，释放腺苷和一氧化氮，以及发挥抗自由基的作用，减轻再灌注时微血管损伤，保护血管内皮细胞的完整性，抑制白细胞粘附、防止毛细血管阻塞，从而对再灌注后的心肌微循环和心肌细胞产生保护作用，因此可减少MI面积，增加心肌存活性，抑制左室重构，使左室功能得到明显改善[8，9]，同时IP可协同冠状动脉侧支循环的开放，有益于冠状动脉闭塞时缺血心肌的供血。

　　另外，本研究还发现C组存在较多的多支血管病变病例，且梗死后心脏事件发生率高，可能因为多支慢性病变导致慢性弥漫性心肌缺血，造成心肌整体收缩功能减低，且其对非梗死区心肌提供的侧支循环十分有限，甚至难以形成缺血预适应机制，使左室功能进一步恶化[10]。

　　【参考文献】

　　[1]Bahr R，Leino EV，Christenson RH. Prodromal unstable angina in acute myocardial infarction： prognostic value of short|and long|term outcome and predictor of infarct size[J].Am Heart J，2000,140：126-133.

　　[2]苏大宇，翁志远，公兰兰.梗死前心绞痛对急性心肌梗死溶栓治疗的影响[J].心血管康复医学杂志，2001，10(1)：29.

　　[3]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001,29(12)：711-712.

　　[4]杜志民，罗初凡，梅卫义,等.既往和发病前心绞痛对急性心肌梗死后左室功能的近期影响[J].中华心血管病杂志，2004,32(8)：717-722.

　　[5]盖鲁粤，李雪梅，智 光,等.急性心肌梗死长期随访结果-预后影响因素的分析[J].中华心血管病杂志，2001,29(12)：736-740.

　　[6]杨跃进.应当重视急性心肌梗死左室重塑的防治[J].中国循环杂志，2000,15(6)：323-324.

　　[7]Neskovic AN，Paviovski K，Bojic D，et al.Pre|infarction angina prevents left ventricular remodeling in patients treated with thombolysis for myocardial infarction[J].Clin Cardiol，2001,24：364-370.

　　[8]马世玉，吴基良，向继洲.预适应对血管内皮细胞的保护作用[J].国外医学•内科学分册，2002，29(5)：192-195.

　　[9]易善永，廖 斌.缺血预处理对临床心肌保护的研究进展[J].心血管康复医学杂志，2004，13(1)：88-91.

　　[10]赵明中，胡大一，李文恒，等.急性心肌梗死伴先前性心绞痛患者临床分析[J].临床心血管病杂志，2003，19(8)：461-463.