社区无症状左心室收缩功能障碍病人的预后

　　作者：瞿龙,李风云,王海燕,林,蔚,冯晓兰　　作者单位：绵阳市科学城医院心内科，四川 绵阳 621900

　　【摘要】目的探讨无症状左心室收缩功能障碍病人的预后。方法：从社区每年参加健康体检并经过心脏超声检查的2 487名居民中筛选出无症状左心室收缩功能障碍(EF≤50%)92例，左心室收缩功能正常2 395例，进行长达12年的随访，观察充血性心力衰竭率及死亡率。评估无症状左心室收缩功能障碍或正常左室收缩功能对充血性心力衰竭发生率或死亡率的影响，用Kaplan-Meier曲线表示，并作对数秩检验。影响预后的因素用Cox风险比例模型鉴定。结果：无症状左心室收缩功能障碍92例，患病率3.7%。无症状左心室收缩功能障碍组随访0.5～12，平均(6.1±3.0)年，检出充血性心力衰竭36例，平均年充血性心力衰竭率6.4%;随访1～12，平均(6.7±2.5)年，检出死亡病人78例，平均年死亡率12.7%。而左心室收缩功能正常组随访1～12，平均(9.4±2.3)年，检出充血性心力衰竭97例，平均年充血性心力衰竭发生率0.4%;随访1～12，平均(9.5±2.2)年，检出死亡病人261例，平均年死亡率1.1%。Kaplan|Meier检验显示两组年充血性心力衰竭率和死亡率均有显著差别(P=0.000)。Cox回归显示无症状左心室收缩功能障碍既是充血性心力衰竭的独立危险因素(HR=6.6，95%CI 3.9～11.1，P=0.000)，又是死亡的独立危险因素(HR=5.3，95%CI 3.7～7.5，P=0.000)。结论：无症状左心室收缩功能障碍病人充血性心力衰竭率和死亡率较高。

　　【关键词】 心力衰竭,充血性,心室功能障碍,超声心动描记术

　　Prognosis of patients with asymptomatic left ventricular dysfunction in kexuecheng community of mianyang city/QU Long, LI Feng|yun, WANG Hai|yan, LIN Wei, FENG Xiao|lan, YU Ping//Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2008,17(5):437

　　Abstract：Objective:To study the prognosis of patients with asymptomatic left ventricular systolic dysfunction (ALVSD) in kexuecheng community of mianyang city.Methods:A total of 2487 participants from the Kexuecheng community of Mianyang city were followed up prospectively, who underwent routine echocardiography and were classified as had normal systolic function of left ventricle (ejection fraction, EF>50%), or systolic dysfunction (EF≤50%).Congestive heart failure (CHF) and death in individuals were selected as primary and secondary end points.Results:The prevalence of ALVSD (visually estimated EF≤50% without a history of CHF) was 3.7%.The median follow up time of ALVSD was (6.7±2.5) years.During up to 12 years of follow|up, rates of CHF among subjects with normal left ventricular systolic function (EF>50%, n=2395) and ALVSD (n=92) were 0.4 and 6.4 per 100 person|years,respectively.ALVSD was associated with a hazards ratio (HR) for CHF of 6.6 (95% CI 3.9 to 11.1),when compared with individuals without ALVSD.Furthermore,rates of death among subjects with normal left ventricular systolic function and ALVSD were 1.1 and 12.7 per 100 person|years respectively.ALVSD was associated with a hazard ratio(HR) of 5.3 (95% CI 3.7 to 7.5) for death, when compared with individuals without ALVSD.Conclusion:Asymptomatic left ventricular systolic dysfunction is independent risk factor not only of CHF,but of death.

　　Author′s　address：Department of Cardiology,Kexuecheng Hospital of Mianyang， Mianyang，Sichuan,621900, China

　　Key words：Heart failure,congestive; Ventricular dysfunction; Echocardiography

　　尽管充血性心力衰竭(CHF)的治疗取得了较大的进展，但其死亡率依然较高[1～3]。随着人口的老龄化和心肌梗塞生存率的提高，充血性心力衰竭的发病率将会相应增加。如果能在左心室收缩功能障碍的无症状期积极治疗已知的危险因素，无疑是减轻社会负担的最好策略。最近研究证实在普通人群中，无症状左心室收缩功能障碍(asymptomatic left ventricular systolic dysfunction,ALVSD)如同CHF一样普遍[4～6]。本研究旨在探讨社区45岁以上ALVSD病人的预后。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　调查2 487名每年参加社区健康体检的45～74岁经过心脏超声检查的居民。 排除：首次参加健康体检时已患有CHF或患有其它疾病估计生存时间不超过1年者。

　　1.2 病人准备及随访

　　每位参加体检的科学城社区居民，由不知道临床情况的，有经验的心脏超声诊断专科医师进行心脏M型、二维和多普勒超声学检查。采用HDI 3000彩色超声诊断仪，探头频率2.5MHz。受检者取平卧或左侧卧位，平静呼吸，常规获取标准心脏各切面图象。同步记录心电图：R波顶点为左心室舒张末期;T波终末处为左心室收缩末期。左心室收缩功能测定：根据Teicohholz公式[V(ml)=7.0D3 / (2.4 + D)][7]，D为短轴直径(mm)计算左心室舒张末容积(LVEDd)和左心室收缩末容积(LVESd);每搏量(SV)(ml)= LVEDd-LVESd;左室射血分数(%)(LVEF)=(SV / LVEDd)×100%。根据LVEF分成ALVSD组和左心室收缩功能正常(NoALVSD)组。ALVSD的定义为：LVEF<50%，临床不符合CHF的诊断标准[8，9]。由各街道保健医师和体检科医师进行随访工作，并记录。CHF分析起始事件：性别、纳入时年龄、ALVSD、心肌梗塞、其它心血管病、非心血管病。CHF分析终点事件：主要终检标准为纳入对象发生CHF，次要终检标准为对象失去依从性或与之失去联系。生存分析起始事件：性别、纳入时年龄、ALVSD、CHF、心肌梗塞、其它心血管病、非心血管病。生存分析终点事件：主要终检标准为纳入对象死亡，次要终检标准为对象失去依从性或与之失去联系。

　　1.3 统计分析

　　所有计量资料用均数±标准差(±s)表示，其比较用t检验，方差不齐时用t′检验;计数资料比较用x2检验，不符合x2检验要求时进行直接概率计算。评估ALVSD或正常左心室收缩功能对CHF发生率或死亡率的影响用Kaplan-Meier曲线表示，并作对数秩检验，影响预后的因素用Cox风险比例模型鉴定。所有分析均由SPSS 12.0统计软件完成。

　　2 结 果

　　2.1 两组临床特征比较

　　2 487位入选居民纳入时年龄45～74，平均(55.0±8.0)岁，其中ALVSD 92名，患病率3.7%。ALVSD组与NoALVSD组临床特征比较见表1。表1 两组居民的临床特征

　　ALVSD组随访0.5～12，平均(6.1± 3.0)年，检出的CHF病人随访1～12，平均(6.7±2.5)年。而NoALVSD组随访1～12，平均(9.4±2.3)年，检出的CHF的病人随访1～12，平均(9.5±2.2)年。两组检出的CHF病人及死亡病人数(%)见表1。没有发生CHF的ALVSD居民的生存期2～12，平均(7.8±2.3)年。而发生CHF的ALVSD居民的生存期1～8，平均(5.1±2.0)年。两组生存期有显著差别(t=5.8，ν=90，P=0.000)。

　　2.2 Cox回归分析

　　以入选时年龄(45～54岁为0，55～64岁为1，65～74岁为2)、性别(女为0，男为1)、ALVSD(无为0，有为1)、心肌梗塞(无为0，有为1)、其它心血管病(无为0，有为1)和非心血管病(无为0，有为1)为协变量，观察时间(年)为生存时间变量，CHF事件(无为0，有为1)为生存状态变量，进行Cox回归分析显示ALVSD是CHF的独立危险因素(HR=6.6，95%CI 3.9 ～ 11.1，P=0.000)。以上述协变量加上CHF(无为0，有为1)为协变量，观察时间(年)为生存时间变量，死亡事件(无为0，有为1)为生存状态变量，进行Cox回归分析，显示ALVSD是死亡的独立危险因素(HR=5.3，95%CI 3.7 ～ 7.5，P=0.000)。

　　2.3 ALVSD组CHF发生率、死亡率较高

　　在2 487例纳入对象中，以随访时间(年)为生存时间变量，以CHF、死亡为生存状态变量，以ALVSD为分组变量，进行Kaplan-Meier分析，并作对数秩检验，结果显示ALVSD组CHF发生率、死亡率明显高于NoALVSD组(见图1，图2)。

　　2.4 年龄、心肌梗塞是ALVSD组发生CHF的独立危险因素

　　在ALVSD组以入选时年龄(45～54岁为0，55～64岁为1，65～74岁为2)、性别(女为0，男为1)、心肌梗塞(无为0，有为1)、其它心血管病(无为0，有为1)和非心血管病(无为0，有为1)为协变量，观察时间(年)为生存时间变量，CHF事件(无为0，有为1)为生存状态变量，进行Cox回归分析显示年龄(HR=2.3，95%CI 1.2 ～ 4.2，P=0.009)和心肌梗塞(HR=2.4，95%CI 1.1 ～ 5.6，P=0.034)是发生CHF的独立危险因素。

　　2.5 CHF、心肌梗塞是ALVSD组死亡的独立危险因素

　　上述生存状态变量中的CHF事件如代之以死亡事件(无为0，有为1)，进行Cox回归分析，则显示CHF(HR=1.8，95%CI 1.1 ～ 2.9，P=0.022)和心肌梗塞(HR=3.4，95%CI 2.0～5.7，P=0.000)是死亡的独立危险因素。

　　3 讨 论

　　四川省绵阳市科学城社区成人居民绝大数是国家事业单位职工，具有一定的健康意识;工作人员均接受了体检培训，保证了此研究的质量。本研究样本较大,且以社区为基础，结果ALVSD患病率为3.7%，ALVSD的CHF发生率和死亡率显著高于左室收缩功能正常组。CHF和急性心肌梗塞是本组ALVSD居民死亡的独立危险因素。

　　目前，有关社区ALVSD居民预后的研究较少。Verdecchia等对2 384例入选时无CHF并尚未开始治疗的原发性高血压病人(ALVSD占3.6%)随访17年(平均6年)，结果ALVSD组(平均年龄49岁)的年CHF发生率1.5%，而EF正常组(平均年龄50岁)的年CHF发生率0.1%，前者是后者的15倍[10]。Thomas等对4 257例社区居民(其中ALVSD 129例，占总数的3.0%)随访12年，结果ALVSD组(平均年龄69岁)年CHF发生率5.8%，EF正常组(平均年龄61岁)年CHF发生率0.7%，两者相差8倍[11]。本研究ALVSD居民年CHF发生率是NoALVSD居民年CHF发生率的16倍。这些不尽相同的研究都揭示ALVSD病人具有高CHF发生率这样一个相同的现象。本研究结果显示ALVDS是CHF和死亡的独立危险因素，这与Thomas等[11]研究相一致。更为重要的是，本研究发现没有CHF的ALVSD居民的平均生存期超过7年，Thomas等[11]研究发现没有CHF的ALVSD居民的平均生存期超过10年，这为发现和选择治疗ALVSD最佳方案提供了一个较长的时间窗。如果治疗与ALVSD并存的基础疾病将有助于减少ALVSD居民CHF发生率和死亡率。

　　ALVSD向CHF过渡的原因不完全明了[12]。本研究观察到在随访过程中发生心肌梗塞加速了ALVSD向CHF的过渡。已有的实验和超声研究提示，由于神经激素途径的激活，伴随心肌和间质的细胞和分子水平的改变，即使没有心肌反复缺血性损伤，心室肌重构和扩张也是进行性的[12～14]。此外，本研究发现CHF和心肌梗塞加速了ALVSD居民的死亡，部分ALVSD居民的死亡未经过CHF期，其死亡有关的机理有待进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1]Levy D，Kenchaiah S，Larson MG，et al. Long|term trends in the incidence of and survival with heart failure[J].N Engl J Med，2002，347(18): 1397-1402.

　　[2]张舒娜，宋春玲.我国慢性收缩性心力衰竭治疗建议对住院患者治疗和预后的影响[J].心血管康复医学杂志，2007，16(2)：186-187.

　　[3]李 莉，李瑞杰，宋丽芬，等. 运动康复改善老年慢性心衰患者心功能和生活质量的研究[J].心血管康复医学杂志，2006，15(4)：315-318.

　　[4]Davies M，Hobbs F，Davis R，et al. Prevalence of left|ventricular systolic dysfunction and heart failure in the echocardiographic heart of england screening study: a population based study[J].Lancet，2001，358(9280): 439-444.

　　[5]Redfield MM，Jacobsen SJ，Burnett JC，et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic[J].JAMA，2003，289(2): 194-202.

　　[6]McDonagh TA，Morrison CE，Lawrence A，et al. Symptomatic and asymptomatic left|ventricular systolic dysfunction in an urban population[J].Lancet，1997，350(9081): 829-833.

　　[7]Teichholz LE，Kreulen T，Herman MV，et al. Problems in echocardiographic volume determinants: echocardiographic|angiographic correlations in the presence or absence of asynergy[J].Am J Cardiol，1976，37(1): 7-11.

　　[8]李世俊，高 巍.常见内科病诊断治疗事典[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1992:311-314.

　　[9]牟善初.心力衰竭的诊治进展[J].解放军保健医学杂志，2001，3(1)：6.

　　[10]Verdecchia P,Angeli F,Gattobigio R,et al. Asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in essential hypertension: prevalence, determinants, and prognostic value[J], Hypertension, 2005, 45(3):412-418.

　　[11]Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ, et al. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community[J].Circulation, 2003, 108(8):977-982.

　　[12]Mann DL.Mechanisms and models in heart failure: a combinatorial approach[J].Circulation，1999，100(9): 999-1008.

　　[13]Pfeffer MA，Braunwald E.Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observations and clinical implications[J].Circulation，1990，81(4): 1161-1172.

　　[14]Cohn JN，Ferrari R，Sharpe N.Cardiac remodeling|concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling.Behalf of an international forum on cardiac remodeling[J].J Am Coll Cardiol，2000(3)，35: 569.