体质量≤5 kg婴儿心脏手术81例报告

作者：王齐敏    作者单位：福建医科大学 附属协和医院心脏外科,福州350001

【关键词】  心脏缺损 天性 心脏外科手术 婴幼 出生时低体重

    低体质量(≤5 kg)的先天性心脏病婴儿因月龄小或营养不良,且病情重、体质弱、耐受力差,手术治疗难度大。笔者2003年1月~2005年6月共完成体质量≤5 kg的婴儿心脏手术81例,报道如下。

    1临床资料

    1.1一般资料男性47例,女性34例,体质量(4.40±0.75)kg(2.8~5 kg),年龄(3.4±2.2)个月(31 h~9个月);其中<1个月15例,1~3个月26例,4~6月25例,7~9个月15例。病种:室间隔缺损(VSD)25例,动脉导管未闭(PDA)12例,房间隔缺损(ASD)3例,VSD+ASD 5例,VSD+PDA 4例,VSD+ASD+PDA 1例,VSD+ASD+PS(肺动脉狭窄)1例,VSD+PS 2例,VSD+ASD+TS(三尖瓣狭窄)1例,ASD+PDA 1例,VSD+PDA+CoA(主动脉缩窄)１例,法洛四联症(TOF)5例,ＴOF+ASD 1例,肺动脉瓣闭锁(PA)１例,大动脉转位(TGA)11例,右室双出口(DORV)2例,单心室(SV)１例,完全性心内膜垫缺损(AVCD)１例,完全性肺静脉异位引流(TAPVC)3例。术前并发症:肺动脉高压65例,支气管肺炎30例,充血性心力衰竭21例,营养不良40例,严重低氧血症13例。

    1.2手术方法均在气静复合全麻下手术,采用经鼻气管插管。体外循环使用全胶体预充,对单纯ASD采用心脏不停跳心内修补,其他手术均在心脏停跳下完成心内畸形纠正手术。停跳液为含钙高钾晶体,间隔40 min灌注1次。

    手术切口:心内直视手术均正中开胸;单纯PDA采用左侧开胸行导管结扎;主肺动脉分流术及肺动脉环缩术正中开胸。VSD和ASD的修补均采用自体心包50丙烯滑线连续缝合修补;除干下型外所有VSD均采用切开右房经三尖瓣口径路进行修补。对TOF右室流出道均采用自体心包跨瓣补片。大动脉调转手术(ASO)的VSD修补从主动脉切口或右房切口进行。心上型TAPVC选择左房顶切口。

    简单先天性心脏病均采用心内畸形一次根治手术;SV采用肺动脉环缩术;PA采用主肺动脉分流术;TOF、AVCD、TAPVC均是根治手术,TGA和DORV均施行ASO手术;VSD+PDA+CoA采用一期根治手术。

    1.3术后监护及治疗术后带气管插管进入ICU,继续呼吸机辅助呼吸。使用血管活性药物多巴胺和多巴酚丁胺,低心排者予肾上腺素，肺高压者予前列腺素。注意保温。常规使用第三代头孢类抗生素预防感染。加强利尿,维护水电解质及酸碱平衡。若尿量不满意,及时予腹膜透析。辅助呼吸至神志清醒、自主呼吸有力、血压心跳满意,拔除气管插管，加强呼吸道管理。及时恢复患儿喂养,同时加强静脉营养。

    1.4结果

    1.4.1手术及术后情况体外循环(93±63)min(37~245 min);主动脉阻断(63±45)min(38~128)min。多巴胺和多巴酚丁胺(5±3.5)μg·kg-1·min-1(2~12 μg·kg-1·min-1),肾上腺素0.06~0.3 μg·kg-1·min-1。辅助呼吸12 h~38 d,住ICU(4.5±3.8)d(2~38 d)。

    1.4.2手术并发症术后低心排9例,低氧血症23例,呼吸衰竭4例，肾功能衰竭8例,心律失常21例,肺炎34例,胸腔积液6例,气胸2例,腹胀5例,开胸止血3例,败血症1例,喂养误吸窒息1例,脑昏迷不醒１例,毛细血管渗漏综合征1例,气管插管致气管食管瘘１例。手术死亡１4例(17.3%),其中≤3个月者10例(24.4%),>3个月者4例(10%)。死亡原因依此为:术后低心排、呼吸衰竭及多器官衰竭各4例，喂养误吸窒息致心跳骤停、严重心律失常各１例。死亡14例中,TGA 6例,AVCD １例,TAPVC 2例,PA纠治术１例,VSD+PDA+CoA 1例,VSD+ASD+TS 1例,VSD合并重度肺高压１例,TOF 1例。

    1.4.3 随访痊愈出院67例,常规随访1年,除1例TAPVC患儿纠治术后出院2月因重症肺炎在基层医院治疗无效死亡外,其他66例患儿均恢复满意,体质量增长加快。

2讨论

    2.1手术适应证本组患儿大多数是急诊手术或亚急诊手术。41例患儿<3个月(14例为新生儿),低体质量主要原因是月龄小。此类患儿或是因为反复缺氧发作,如梗阻型TAPVC,无PDA的PA等;或是左向右大量分流顽固心衰如巨大PDA、巨大VSD、无肺窄的AVCD,SV等;或是手术本身需要(室间隔完整的TGA行ASO应在出生后2周左右进行,否则左心室将退化至无法纠治)。由于<3个月者年龄小、机体器官功能发育不完善,机体承受力差,手术死亡率高24.4%(10/41例)。本组患儿中,40例为3个月的婴儿,低体质量主要为心脏畸形营养不良所造成,其机体承受力比<3个月者强,手术死亡率相对较低10%(4/40例)。因此,除非病情非常需要,对于体质量<5 kg的婴儿应尽可能选择>3个月进行心内直视手术。

    2.2手术注意点(1)由于心内术野更加狭小,对外科操作要求更加精细,主刀者需戴放大镜、使用特殊婴儿手术器械,体外循环使用膜肺和管道有特殊要求。(2)修补VSD尽量不在心室作切口,以保护心肌收缩力,采用自体心包60或50的滑线连续缝合,针距均匀,

    室缺肌肉边缘可用小垫片加固,确保室缺修补无残余漏。施行ASO手术,动脉及冠状动脉开口吻合均使用70滑线。(3)体外循环管理和心肌保护是决定婴儿心内直视手术成功的一个极为重要的环节[13]。ASO或TOF手术在左心系统完成手术后先开放循环再行右室流出道重建,可缩短心肌缺血时间,减少体外循环转流时间。(4)在中和肝素前,对切口或吻合口渗血不能盲目补针,多数针眼出血在凝血功能恢复后可自行止血。手术关胸前应仔细止血,特别是对心脏切口活动性出血要彻底止血。本组有3例开胸止血是在开展该项手术的早期,均在右房和右室切口出血；后期常规在关胸前滴注血小板,能迅速有效防止渗血。(5)手术结束前常规在右心室表面留置临时起搏导线,心室率<120 min-1时使用临时起搏器提高心率至140 min-1。

    2.3术后并发症防治(1)低心排是本组术后最主要并发症,尽可能缩短体外循环时间和心肌缺血时间是预防低心排的重要一环。提高手术技巧,彻底纠正畸形和缩短手术时间是预防低心排的第一关;其次是心肌保护,选择含血停跳液、注意灌注压力和间隔时间,防止心肌水肿。一旦出现低心排应尽早使用肾上腺素,尽快提高血压,如尿量少应尽早行腹膜透析。(2)婴幼儿心脏术后原则上尽早拔除气管插管,以减少肺部并发症,但对于低体质量的先天性心脏病婴儿因月龄小或营养不良,且病情重、体质弱、耐受力差,应适当延长辅助呼吸时间。呼吸衰竭是新生儿危重先天性心脏病手术后死亡的第二大原因[2]。本组术后呼吸道并发症多,手术后早期低氧血症23例,手术后肺部感染34例,气胸2例。术后早期低氧血症多是肺间质水肿所致[3];处理要点是提高血压,加强利尿,严格入量,使用皮质激素,肺高压者给予前列腺素E及一氧化氮吸入。后期低氧血症与肺部感染、肺不张、气胸、腹胀等因素有关,床边X光片可及时发现肺部问题。手术后间断给免疫球蛋白可提高机体免疫力,预防肺部感染。(3)对于心律失常者使用临时起搏器,侧重治疗心室率慢,保持心率在140 min-1;对于单纯室上性心动过速、血压稳定者,可以不处理;如出现多源室性早搏或室速,在对症处理同时应查找原因。在排除缺氧酸中毒及钾失衡后,多数情况是心肌损害严重的表现,应增强心脏收缩力。

【参考文献】  [1]胡建玲,裘洁,杨秀月,等. 低体重婴儿体外循环的特点与处理[J]. 中国胸心血管外科杂志, 2005,12(12):131133.

[2]王顺民,苏肇杭,徐志伟,等. 新生儿和小婴儿心脏病手术应对策略[J]. 中华小儿外科杂志, 2006,27(4):177181.

[3]陈道中,许耀强,廖崇先,等. 六个月以下婴儿先天性心脏病的外科治疗(42例报告)[J]. 福建医科大学学报, 2002,36(4):424426.