6个月以内婴儿暴发型流行性脑脊髓膜炎22例临床分析
发表时间：2009-06-22 浏览次数：651次
作者：高鹤，那磊
作者单位：110006 沈阳，沈阳市第六人民医院感染科（高鹤）；110001 沈阳，中国医科大学90期7年制（那磊）
【关键词】 脑脊髓膜炎
2002～2007年沈阳市第六人民医院共收治22例6个月以内的暴发型流行性脑脊髓膜炎（以下简称流脑）患儿。该病病情重,病死率高,为引起临床重视。现将其临床资料回顾分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组22例患儿月龄为2～6个月,其中6个月11例,5个月4例,2～4个月7例,均不属流脑疫苗接种对象。性别：男女各11例；来自城市5例，乡村17例。均为暴发型，其中休克型14例，混合型（休克型+脑型）8例。均符合第6版《传染病学》流脑的诊断标准［1］。
1.2 临床症状
均为急性起病，起病时均有发热（体温38～40 ℃），于发热6～16 h入院；呕吐15例,其中喷射状呕吐7例。22例均有皮肤瘀点瘀斑(出血点瘀斑12例,密集融合伴大片瘀斑10例)；出现瘀点6 h内住院4例,6～12 h内住院6例,12 h以上12例;嗜睡13例(其中昏迷3例),烦躁10例,惊厥6例,尖叫5例,腹泻3例。
1.3 体征
入院时体温在37～37.9 ℃ 7例，38～38.9 ℃ 8例，39～40 ℃ 5例,＜37 ℃ 2例（为休克型病例）；心率120～140/min 4例，140～160/min 5例，160～180/min 8例，180～200/min 5例；血压收缩压均＜10.64 kPa(80 mm Hg)；神志萎靡19例，面色苍白或苍灰17例，肢端厥冷11例，皮肤发花7例，口唇发绀4例。入院时瞳孔不等大、不圆5例。前囟膨隆8例，颈强8例，心音低钝10例，肺有干鸣音3例。
1.4 实验室检查
脑脊液检查15例，14例异常呈典型化脓性改变8例，涂片检菌6例阳性，1例脑脊液正常；7例未做脑脊液检查。血白细胞计数（10.0～20.0）×109/L 14例，大于20.0×109/L 6例，正常者2例。血小板小于50×109/L者8例,(50～100)×109/L者14例。15做淤点淤斑涂片检菌，阳性者11例。
2 治疗与转归
2.1 抗菌素 均使用β内酰胺类抗生素治疗,青霉素钠盐足量(40万U/［（kg·d）］联合头孢曲松(罗氏芬)静滴治疗［1］。
2.2 以6542为主的疏通微循环综合治疗 6542按每次1～2 mg/kg，15 min 1次静推或静滴，直至面色转红，血压上升，四肢转温，如10次以上仍不见好转、血压不升，改用多巴胺和阿拉明维持血压。
2.3 对休克型采用低分子右旋糖酐或2 ∶1液(2份生理盐水加1份1.4 %碳酸氢钠)补充血容量，同时应用5 %碳酸氢钠纠酸，根据CO2CP值计算用量或5 ％碳酸氢钠每次3 mL/kg,16例应用了强心糖苷（毒毛旋花子素k）纠正心功不全。
2.4 抗凝治疗
22例均应用肝素每次0.5～1 mg/kg,24 h内用2～3次。
2.5 对烦躁不安,惊厥或有脑水肿表现者用安定、冬非合剂、鲁米那镇静，用1种或2～3种交替使用；对混合型暴发型流脑应用20 %甘露醇每次0.5～1 g/kg，或加速尿静推或静滴。严格控制液体量，使患儿保持轻度脱水状态，24 h入量一般在200～600 mL。
2.6 转归
治愈1７例，死亡5例（其中休克型1例，混合型4例），均为入院过晚的病例。治愈17例的住院时间为10～14 d。
3 讨论
3.1 6个月以内婴儿不是流脑疫苗的接种对象，只由母体接受少量的抗体，但近年来6个月以内婴儿患流脑的病例增多，而且病情比较严重［2］，本组暴发型流脑病死率高达22.7 %（5/22），卫生和保健条件较差的乡村地区患病率更高，应该重视。
3.2 症状多不典型，仅以发热皮疹及呕吐为就诊的主诉，非传染病儿科医生又不很认识这种流脑特有的瘀点瘀斑，容易延误治疗时机。本组22例均有典型出血点瘀斑，有的瘀点急剧增多融合，涂片检菌的阳性率较高，本组15例中涂片阳性11例。本组脑脊液检查15例中8例有化脓性改变，少数患儿无明显改变甚至正常，与采集标本距发病时间较短有关。
3.3 6542是抢救暴发型流脑的主要血管活性药物［3］。本组中有４例婴儿在静推6542时发生深快大呼吸或呼吸暂停，对此采用了一定时间内总剂量药物稀释后静滴，以减慢药物的输入速度，避免出现上述现象，实践证明是有效的。流脑患儿多伴有不同程度的心功能不全（本组有10例），因此本组在抢救中用强心糖甙增强心脏泵功能，适当控制液体的入量和速度，在静推或快速静滴甘露醇时注意心功情况，适当控制入液速度，也能达到治疗目的［4］。保持患儿轻度脱水状态，对于脑水肿和心功能恢复都有益处［5］。
3.4 婴儿暴发型流脑均有播散性血管内凝血(DIC),DIC的发生促进了休克的发展,休克与DIC形成恶性循环,对此必须在休克早期高凝阶段给予肝素抗凝治疗,凡疑有DIC,瘀点瘀斑迅速发展或血小板进行性下降时,不必等待全面的凝血学检查回报（有时休克患儿采血也非常困难）,均应尽早使用肝素治疗［1］。
3.5 镇静剂的使用问题
对多数患儿尤其是混合型病例应使其处于镇静状态，这样可以减轻应激反应，降低心脑重要器官的氧耗，有利于各种治疗操作［2］。本组病例应用了适当剂量镇静剂配合物理降温收到了较好的效果。其方法是各种镇静剂安定、冬眠灵非那根合剂及鲁米那，交替静脉推注或肌注，必要时可在2 h内重复1次，以在大血管走行处上冰囊无寒冷反应为标准，使体温控制在38℃左右即可。
【参考文献】 ［1］彭文伟. 传染病学［M］. 6版. 北京:人民卫生出版社,2004:125132.
［2］陈敏章. 中华内科学［M］. 北京:人民卫生出版社,1999,11341142.
［3］丘国琨. 关于感染性休克治疗的若干国内进展［J］. 临床儿科杂志，1994,12（3）：165.
［4］陈善成,虞佩兰. 小儿急性脑水肿与颅内高压治疗的新进展［J］，中国实用儿科杂志，1997,12（1）：52.
［5］耿荣,陈贤楠,樊寻梅,等. 危重患儿的镇静剂与镇痛治疗6年回顾［J］. 中国实用儿科杂志,1998,13（3）：144.
