我国儿童营养《建议》内容介绍

作者：黎海芪    作者单位：重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014【关键词】  儿童营养 内容介绍

          Introduction of Recommendation about Nutrition in ChildrenLI Haiqi  Children’s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing  400014,China      二十世纪以来，世界卫生组织（WHO）和发达国家医学界陆续制定各类指南［14］，规范各级医生医疗行为，并在实践中不断补充修改，使儿科医生在实际工作中有章可循。指南的制定以科学研究为依据，以儿童健康为核心。如美国儿科学会（AAP）制定了涉及婴儿喂养、人乳喂养、佝偻病诊治［5］、缺铁性贫血诊治［6］以及儿童的运动方式、运动量等各种指南。2000年AAP制定婴幼儿游泳方案，要求儿童4岁学习游泳［7］，甚至有关于儿科果汁应用的指南［8］。美国国立儿童健康与人类发育研究所（NICHD）对新生儿重症监护病房高危新生儿的随访是新生儿科、神经科、心理科、发育儿科共同完成，1月龄（早产儿矫正年龄后）进行MRI与神经系统检查以预测2岁时中枢神经系统发育结局；6月龄时进行肌张力、感官功能、运动、语言、认知评价（DDST）；12月龄进行语言、认知评价；18～24月龄再评价；6岁评价最终神经发育状态［9］。在我国现代儿科学半个多世纪的发展史上，近30年是我国儿科学与儿童保健学发展最快的时期，迫切需要规范儿童保健工作的流程和内容。我国儿科学与儿童保健学工作者也作了大量流行病学研究，积累了丰富的婴幼儿喂养临床经验，现在制定中国关于儿童营养建议的时机基本成熟。《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学会儿童保健学组参照国际相关指南与相关文献，邀请有关儿童保健、营养、新生儿等专业的专家撰写了供我国儿科医生、儿童保健医生使用的《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》［10］、《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》［11］和《婴幼儿喂养建议》［12］。本文简介与《建议》相关内容。

　　1  关于《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》内容    　　维生素D缺乏性佝偻病（ricketswithnutritionalVitamin  D deficiency）是儿科常见病。1986年全国佝偻病防治科研协作组在卫生部领导下制定了我国佝偻病早期综合防治方案，规范了我国佝偻病防治工作。为更好地认识与处理儿童VitD缺乏性佝偻病预防、诊断和治疗的问题，《中华儿科杂志》编辑委员会于2007年9月邀请中华医学会儿科学分会儿童保健学组、全国佝偻病防治科研协作组以及国内有关专家对儿童VitD缺乏性佝偻病的相关问题进行了讨论，对认识、规范维生素D缺乏性佝偻病的预防、诊断与治疗有很好的指导意义。

    我国儿科临床诊断与治疗佝偻病中主观成分较多，使佝偻病防治仍存在一些误区。    　　长期以来，儿科临床对维生素D缺乏性佝偻病的诊断标准存在争论，或将维生素D缺乏性佝偻病与儿童期钙营养不足两个不同概念混同，或诊断“晚发性佝偻病”的主要原因是对维生素D缺乏性佝偻病的发病机制、病理生理不够理解。维生素D缺乏性佝偻病的本质是机体为维持血钙基本水平，甲状旁腺代偿性功能亢进［13］，导致钙、磷代谢紊乱的一种全身性慢性营养性疾病，即维生素D缺乏性疾病初期的血钙下降致甲状旁腺功能代偿性亢进，使血钙恢复正常或接近正常，血磷显著下降，继而产生特征性的骨骼病变。虽然维生素D缺乏性佝偻病涉及钙磷代谢问题，但绝不能将佝偻病等同于“缺钙”。    　　几十年来，儿科临床对佝偻病的诊断仍停留在依据“经验”判断或推断，结果常有将某些疾病与维生素D缺乏性佝偻病相重叠的症状、体征，甚至将正常的生理现象误诊为维生素D缺乏性佝偻病。其主要原因是缺乏临床实验技术以及临床思维培训，如医院、甚至大城市医院普遍缺乏佝偻病的实验室诊断方法，而无法进行诊断与鉴别诊断。    　　通过科学育儿的综合防治措施预防，佝偻病完全可以控制。《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》重点描述预防，包括综合防治措施、系统管理、加强护理、母亲孕期预防和婴幼儿预防。健康人群只要保证摄入适当量的VitD，维生素D缺乏性佝偻病是完全可以预防的疾病。因此，《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》与各国相关指南一样重视的是VitD预防量的摄入。建议婴儿（包括纯人乳喂养儿）生后2周开始VitD摄入量每天400 IU（10 μg）至2岁（包括各种强化食品）。乳制品强化VitD是儿童和婴儿饮食VitD重要的来源，每天摄入VitD强化牛奶500 mL即能摄入约200 IU VitD。除外VitD强化乳制品，VitD也可在谷物、饮料和鱼肝油中强化。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后即开始补充VitD 800～1 000 IU/d（20～25 μg/d），3个月后改预防量400 IU/d（10 μg/d）。佝偻病的诊断需要首先考虑有无VitD缺乏的高危因素（胎儿期贮存不足、缺少日光照射、摄入不足），佝偻病临床表现有非特异性症状、骨骼特征性改变和其他系统改变，诊断VitD缺乏性佝偻病需通过病史询问、体格检查和实验室检查与其他非VitD缺乏性佝偻病、内分泌、骨代谢性疾病等鉴别。VitD治疗目的为防止骨骼畸形，治疗原则以口服为主。VitD制剂选择、剂量大小、疗程长短、单次或多次用药、给药途径（口服或肌注）应根据患儿具体情况而定，强调个体化给药。    　　总之，维生素D缺乏性佝偻病是可预防的疾病，诊断除考虑高危因素外，必须结合实验室检查，仅仅依靠临床表现不仅难以与其他疾病鉴别，还可能扩大诊断与治疗。

　　2  关于《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》内容    　　发生铁缺乏（iron deficiency，ID）的原因较多，难以通过调整食物结构或强化食物预防。如食物、身体因素可影响铁的生物活性和铁的吸收，故铁的摄入往往不能代表机体铁营养状况。铁缺乏的预防成为世界范围重要的卫生健康问题之一［14］。我国7～12个月婴儿铁缺乏为41.6%～52.0%（农村60.2%～75.25%、城市33.6％～42.0%），是比较严重的公共卫生问题［14］。    　　近年国内外的研究［1618］已证实婴儿出生时足月、体重和血红蛋白正常并不能确保婴儿期铁营养正常，母亲妊娠期贫血的婴儿2～3个月龄时易发生铁缺乏，提示胎儿期体内铁贮存不足，且可影响至幼儿期。近年来流行病学调查资料显示我国52%的妊娠妇女有不同程度贫血。国内的一项前瞻性研究［19］结果显示，母亲妊娠中期、妊娠晚期轻度铁缺乏（检出率分别为29.92%、39.37%）的婴儿4～5月龄时约2/3出现铁缺乏，占此期婴儿铁缺乏的92.31%。因此，我国婴幼儿总体缺铁性贫血和铁缺乏的患病率没有明显下降的主要原因之一是妊娠期母亲铁缺乏，预防母亲妊娠期铁缺乏是预防婴儿贫血的关键。此外，多年来从基层医院、保健机构、大城市医院至教学医院均未重视常规筛查和常规补充铁营养，家长的治疗依从性较差以及不了解铁缺乏对儿童认知功能和行为发育损害［13］是我国婴幼儿缺铁性贫血和铁缺乏的患病率没有明显下降的种种原因。鉴于此，《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》在1982年、1988年制定“小儿缺铁性贫血诊断标准和防治建议”的基础上描述了基本概念和定义、缺铁诊断标准，缺铁性贫血诊断标准主要有明确的缺铁原因、Hb降低（符合WHO儿童贫血诊断标准，即6个月～ 6岁低于110 g/L、6～14岁低于120 g/L以及铁剂治疗有效（铁剂治疗4周后Hb应上升20 g/L以上），有条件的医疗单位应尽可能开展铁代谢指标检查明确诊断；强调儿童铁缺乏症病因是先天储铁不足、铁摄入量不足、肠道铁吸收障碍、生长发育过快和铁丢失增加；明确高危人群主要是6～24个月的婴幼儿和青春期儿童；强调缺铁和缺铁性贫血的预防包括健康教育，母亲从妊娠第3个月开始口服补充元素铁60 mg/d与叶酸（400 ng/d），纯人乳喂养的早产儿和低出生体重儿2～4周龄开始补铁1～2 mg/（kg·d）元素铁至1岁，足月儿纯人乳喂养至4～6个月龄补充元素铁1 mg/（kg·d），铁强化配方乳喂养儿一般无需额外补铁；推荐间歇性小剂量铁剂治疗，疗程2～3个月，恢复机体储存铁水平。

　　3  关于《婴幼儿喂养建议》内容    　　2001年Shrimpton等［20］分析非洲、亚洲和拉丁美洲加勒比海3个地区39个国家的1987～1997年儿童生长资料显示，世界范围的儿童生长下降年龄为3月龄～3岁。中国疾病预防控制中心营养与食品安全所分析“2002年中国居民营养与健康调查”中5岁以下儿童体格测量资料的结果也显示儿童发生低体重、生长迟缓的高危年龄期是1～3岁［21］。国内儿童临床调查资料［22］的结果显示40.7% 9～12月龄婴儿和36.6%幼儿体重增长不足。因此，《婴幼儿喂养建议》中重点关注的是0～36个月儿童的营养问题。    　　《婴幼儿喂养建议》描述了婴幼儿期食物的选择、喂养方式、喂养实施、其他食物的引入、进食安排以及营养素需求。《建议》提出乳类（人乳或配方乳）是婴幼儿能量与营养素的重要来源，因乳类适应婴幼儿消化道成熟状况、提供较高能量密度。目前我国对婴儿营养的研究多为引入食物的年龄、种类的流行病学调查［23］，客观上使基层儿童保健工作者或家长重视引入其他食物的年龄、量，误以为引入其他食物的时间越早越好，或越多越好，而忽略了乳类。婴儿转换食物的过程中乳类的减少是6月龄后生长速度减缓的重要原因。WHO建议发展中国家婴儿6月龄后摄入乳类与总能量有一定比例［24］，即提示婴儿摄入其他食物后乳类仍是重要营养来源。美国等国家推荐4～12月龄的婴儿奶量为800 mL左右（720～960 mL或28～32盎司) ［2526］。国内一跟踪研究［27］结果证实，4～12月龄婴儿摄入乳类为750～900 mL/d时，能量密度可达0.6～0.8 kcal/g，能满足婴儿大部分能量、蛋白质需要，婴儿生长正常。因此《建议》提出婴儿总奶量为800 mL/d左右。    　　目前各国喂养指南中建议婴儿引入其他食物的年龄各不相同，没有严格的规定。婴儿引入其他食物的年龄应有个体差异［28 ］，即与婴儿发育成熟水平有关。应综合评价婴儿的表现确定婴儿是否已经逐渐接受引入其他食物，而不要仅仅根据月龄判断。如4～6月龄婴儿进食时间已规律，夜间不再喂哺，婴儿体重多超过6.5～7.0 kg，每日奶量达800 mL以上，提示消化功能较成熟；婴儿可控制头在需要时转向食物（勺）或吃饱后把头转开，显示婴儿动作发育较成熟等。《婴幼儿喂养建议》中我国婴儿引入其他食物的年龄为4～6月龄，按照年龄范围给出建议正是因为存在个体差异。6月龄以下引入其他食物不增加总能量摄入，亦不改变儿童生长速度，只是补充人乳中的重要成分［29］。

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