小儿哮喘性支气管炎中医证治特点的探讨

小儿哮喘性支气管炎中医证治特点的探讨作者：李伟伟， 余婧    作者单位：530023 南宁，广西中医学院第一附属医院儿科(李伟伟);530001 南宁，广西中医学院(余婧)    【摘要】  目的 观察麻黄附子细辛汤加味治疗小儿哮喘性支气管炎的临床疗效，并探讨其中医证治特点。方法 将符合纳入标准的患儿77例，随机数字表法分为观察组39例和对照组38例。观察组予以麻黄附子细辛汤加味结合西药常规治疗;对照组予以西药常规治疗。两组患儿均治疗7 d，对治疗前后的临床症状体征进行积分评定，记录咳喘消失时间。结果 观察组临床痊愈率、显效率均高于对照组，两组疗效相比差异有统计学意义(P<0.05)。平喘、止咳时间均早于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 麻黄附子细辛汤加味结合西药治疗小儿哮喘性支气管炎临床疗效优于单用西药治疗。麻黄附子细辛汤加味能更好的改善咳喘等临床症状。    【关键词】  支气管炎; 哮喘; 医学，中国传统; 麻黄附子细辛汤/治疗应用; 阳虚痰阻    哮喘性支气管炎是婴幼儿时期常见的呼吸系统疾病，其临床表现与哮喘很相似，有专家认为哮喘性支气管炎与哮喘仅是由于变态反应的程度不同，气道黏膜上皮的炎症反应及其引起的黏膜损害程度不同，使得临床表现的轻重及发作强度不同的疾病[1]。笔者认为该病中医可从“咳喘证”论治，临床主要表现为饮热夹杂证型，但究其本为“气阳虚痰阻”。麻黄附子细辛汤加味配合常规西药治疗哮喘性支气管炎77例，疗效满意，现报道如下。1 资料与方法　　1.1 临床资料 200710～200812广西中医学院第一附属医院儿科门诊和住院部收治哮喘性支气管炎患儿77例，其中男48例，女29例;年龄7个月至3岁，平均(1.80±0.53)岁;病程2～10 d，平均(5.03±2.81)d。将所有病例按随机数字表法分为两组，观察组(采用中西医结合方法治疗)39例，对照组(采用常规西药治疗)38例。两组患儿在年龄、病程方面经统计学处理差异无统计学意义，具有可比性。　　1.2 诊断标准　　1.2.1 西医诊断标准 病例按照第7版《实用儿科学》中哮喘性支气管炎诊断标准[2]。(1)发病年龄多见于1～3岁婴幼儿;(2)常常发于上呼吸道感染，有低度或中度发热，可见高热，呼出时间延长，听诊可伴哮鸣音和粗湿啰音;(3)支气管舒张剂有明显疗效;(4)部分病例复发多与感染有关;(5)近期预后良好。　　1.2.2 中医证候诊断标准 参照国家中医药管理局1995年《中医病证诊断疗效标准》[3]中哮喘发作期饮热夹杂、寒饮蕴肺分型。饮热夹杂、寒饮蕴肺的临床表现如下：(1)主症：①哮鸣有音;②咳嗽;③吐痰色白或微黄，或痰色虽白，而质稠黏，量少难咯。(2)次症：鼻塞流清涕、喷嚏、烦躁口渴、面赤、便干、咽红、舌红苔白或薄黄、指纹青紫等邪热郁里的见症。(3)结合笔者临床经验，认为小儿为发育未全之体，尤其是肺脾肾三脏功能尚不完善，因此存在(肺脾肾)气虚现象，肺虚则卫表不固，脾虚则水湿不化，肾虚则制水纳气无权。致外邪易侵，痰从中生，水津不化，发为咳喘。其体质多为“气阳虚痰湿质”。　　1.3 治疗方法 对照组：单纯用西药治疗，平喘可用沙丁胺醇雾化溶液(Glaxo Operations UK Limited，批号：H20040224)0.25 mL配入生理盐水1.75 mL中，雾化吸入，每日2次;普米克令舒(AstraZeneca Pty Ltd，批号：H20040625)1 mg加沙丁胺醇雾化溶液0.25 mL雾化吸入以平喘，每日1次。若经血常规检查提示有细菌感染者，根据具体情况可给予相应抗生素治疗。用药3～5 d后复查血常规，以调整用药。其余对症治疗。　　观察组：采用中西药结合治疗方法。西药治疗同上，同时采用麻黄附子细辛汤加味(广西中医学院第一附属医院中药房自制)口服治疗。主方：麻黄4 g，附子2 g，细辛1 g，法半夏、陈皮、茯苓、款冬花各6 g，五味子、甘草、川芎各4 g。开水冲服，少量多次，服用7 d观察疗效。　　1.4 观察指标 用中医证候评分方法，观察治疗前后主症喘息、咳嗽、咳痰、肺部体征的积分改变及相应临床症状体征的改善情况;对入选病例咳喘的平息时间进行记录(门诊患儿进行电话随访)。同时对患儿既往情况进行调查，包括是否易感冒、饮食情况、排便情况、精神情况。　　1.5 统计学分析 所有实验数据采用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料均采用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料采用Ridit分析。以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果　　2.1 疗效评定标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行)[4]制定。　　2.1.1 综合疗效判断标准 (1)临床控制：喘息平息，咳嗽、咳痰及肺部体征消失，其他临床症状消失或明显好转;(2)显效：喘息平息，咳嗽咳痰明显减轻，听诊两肺偶闻哮鸣音及湿性啰音;(3)有效：喘息、咳嗽、咯痰症状有所好转，听诊双肺散在分布哮鸣音及粗湿啰音;(4)无效：喘息、咳嗽、咯痰症状无改善，听诊双肺哮鸣音及湿性啰音无明显减少。　　2.1.2 证候疗效判定标准 (1)临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%;(2)显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%;(3)有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%;(4)无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。　　2.1.3 单项症状疗效判定标准 (1)临床控制：治疗后症状消失;(2)显效：治疗后症状积分降低2级，即由重至轻;(3)有效：治疗后症状积分降低1级，即由重至中，或由中至轻;(4)无效：治疗前后无变化。　　2.2 两组患儿发作时的证型分布情况 见表1。表1 两组患儿发作时的证型分布情况表1结果表明，入选病例中，属饮热夹杂型病例共64例，占83.12%，寒饮蕴肺型共13例，占16.88%。其中以饮热夹杂型多见。　　2.3 两组患儿的平素情况 在收集病例中，平素易患感冒者58例，占纳入病例的75.32%;平素纳食不佳，易有大便稀溏者66例，占85.71%;平素动则气短，易困乏者46例，占59.74%。　　2.4 两组患儿临床综合疗效比较 见表2。表2 两组患儿临床综合疗效比较表2结果表明，观察组疗效明显优于对照组，经χ2检验，两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。　　2.5 两组患儿证候疗效比较 治疗前后两组内及治疗后两组间临床症状总积分比较见表3。　表3 两组患儿治疗前后临床症状总积分比较注：与治疗前比较，at=20.354 ，21.514，P<0.05;与对照组比较，bt=3.518，P<0.05。　　表3结果表明，经t检验，两组患儿治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，说明中西药结合治疗和单纯西药治疗均可明显改善患儿症状、体征;观察组与对照组治疗后相比差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组疗效优于对照组。　　2.6 两组患儿平喘、祛痰、止咳、肺部听诊方面疗效比较 分别见表4～7。表4 两组患儿平喘疗效比较注：与对照组比较，aχ2=3.400，P<0.05。表5 两组患儿祛痰疗效比较注：与对照组比较，aχ2=6.814，P<0.05。表6 两组患儿止咳疗效比较表7 两组患儿肺部听诊疗效比较[n(%)]注：与对照组比较，aχ2=6.520，P<0.05。　　表4～7结果表明，中西药结合治疗和单纯西药治疗均可有效改善主要临床症状、体征。观察组在平喘、祛痰、肺部听诊方面临床控制率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明观察组在改善喘息、咯痰、肺部体征方面疗效优于对照组;两组在咳嗽改善方面差异无统计学意义(P>0.05)。　　2.7 两组患儿平喘、止咳时间比较 见表8。表8 两组患儿平喘、止咳时间比较注：与对照组比较，at=1.229，1.924，P<0.05。　　表8结果表明，观察组患儿平喘、止咳时间均早于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。3 讨论　　通过临床观察，哮喘性支气管炎患儿发病时可有寒饮蕴肺、饮热夹杂、痰热郁肺见证。这些证型的分布是疾病发展不同阶段的表现，而其中以饮热夹杂型最为常见。这是因为患儿自身阳气尚不充足，功能尚不完善，加之哮喘性支气管炎患儿多有痰饮伏肺之“夙根”，又为“纯阳”之体，每因外感之邪、七情之气、饮食之伤触发之后，有从阳化热之变，若饮热蕴肺阶段失治误治，病情将出现化热、化火的征象。　　从观察病例当中也可发现，平素有肺脾气虚的患儿占多数。这是因为发生咳喘的患儿，从脏腑论治，可因肺脾肾三脏失司所致。肺主气司呼吸，外合皮毛，肺虚则表不固，外邪乘虚而入，引起咳喘;脾主运化为后天之本，脾虚水湿不能运化，则积饮成痰，引发咳喘而成为本病，进一步可发展为哮喘;肾为先天之本，主水，主纳气，肺肾同源，肾虚摄纳之权失司，则肺失其肃降功能，水津不化为痰为饮，进而发展为哮喘。因此，该类患儿存在着“气阳虚痰阻”之本象，在治疗中除治标之外，更要注重扶正气。　　本文中采取“温阳护卫”“涤痰祛瘀”“疏散外邪”的综合治疗方法，以“温”为主。本方选用麻黄附子细辛汤合二陈汤加减。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》原文，由麻黄、附子、细辛组成，具有助阳解表、宣肺平喘的功效。原文为“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”古语有云：“有痰必用二陈”，二陈汤功在燥湿化痰，理气和中，配合麻黄附子细辛汤可气生痰祛以平喘。同时因肺朝百脉的功能失司，瘀血内生，痰瘀互结而喘咳难复，所以加入活血化瘀药物，可达到治病求本的目的。方中少阴证用附子，太阳证用麻黄，运用麻黄外解太阳表寒之郁，利肺定喘，附子温少阴之虚，益火温肾，配细辛直入少阴，防亡阳之变，细辛辛散少阴经寒，温化痰饮止咳平喘，外可助麻黄开通表卫，内可助附子温暖命门，三味共合一处，可谓温经散寒之圣剂，故麻黄附子细辛汤可达到寒性咳喘“温药和之”的作用。另外二陈汤为祛痰名方，方中半夏燥湿化痰、陈皮理气燥湿，使气顺痰消;茯苓健脾渗湿，使脾气旺而无痰生;另加入五味子可滋肾纳气，防止宣肺之药耗气之过;咳甚者以款冬花降气止咳;痰多者加白芥子、莱菔子涤痰平喘;甘草调和诸药。考虑哮喘性支气管炎患儿常有痰涎阻塞肺络，痰气交阻，致使血行不畅，反过来影响肺主气，司呼吸以及通调水道，主持治节等功能活动的正常运行，因此在降气平喘、止咳化痰基础上，酌加川芎，一方面可祛风解表，另一方面可活血化瘀，使血活气动，配合宣肺药物使气畅络达，收到更好的治疗效果。　　目前西医针对该病喘息的发作治疗主要有病原学治疗(抗病毒、抗菌药物);症状缓解治疗(支气管扩张剂);抗炎治疗(皮质激素)[5]。但抗生素产生耐药性已成为影响疗效的一大问题;且经常或长期使用激素平喘治疗会引起患儿抵抗力下降等副反应出现;另外静脉用药给小儿带来痛苦。加入中医疗法可提高疗效，也可大大缩短疗程，减少单用西药的副反应。【参考文献】　　[1] 张喜英，赵文利，何念海.喘息性支气管炎与儿童哮喘相关性的初步探讨[J].重庆医学，2008，37(9):918919.　　[2] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2005：11371138.　　[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社，1995：78.　　[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社，2002：240241.　　[5] 郁志伟，谢娟娟.喘息性支气管炎和支气管哮喘的相关性研究[J].实用儿科临床杂志，2005，20(4):329.