改良的改良超滤在婴幼儿体外循环中应用

作者：刘建华   

作者单位：河南省胸科医院体外循环科 河南 郑州　450008 【摘要】  目的 总结婴幼儿先天性心脏病（CHD）患儿体外循环（extracorporeaL circulation,ECC）中进行改良超滤技术（静脉-动脉通路）的临床经验。方法 我院自2004年11月至2007年6月在240例婴幼儿ECC结束后应用改良超滤（静脉-动脉通路）。观察全组患者改良超滤的时间、滤出液量、术中红细胞压积（Hct）、改良超滤结束时Hct、术后呼吸机辅助时间、术后24 h胸腔引流量、术后输入库血量。结果 240例患儿未发现同ECC有关的并发症，ECC时间为49～184 min、升主动脉阻断时间17～110 min，改良超滤滤出液体150～400 ml，全组患者术中Hct维持0.16～0.20，改良超滤结束Hct为0.30～0.39，术后呼吸机辅助时间6～72 h，24 h胸腔引流量30～110ml，术后输入库血量100～200 ml。结论 改良超滤（静脉-动脉通路）具有迅速滤出体内多余水份，促进各脏器功能恢复的作用，并可有效减少术后并发症，减少输血量，有利于婴幼儿的术后恢复。 【关键词】  超良改滤 婴幼儿 体外循环    The Clinical Application of Modified Ultrafiltration during    Extracorporeal Circulation in Infants    LIU Jian-hua,LIU Hai-xia,SUN Jian-quan,LI Ai-zhi，LIU Yang    （Department of Extracorporeal Circulation,Henan Provincial Chest Hospital,    He'nan Zhengzhou 450008,China）    Abstract: OBJECTIVE   To sum up the clinical experience of modified venous-arterial ultrafiltration(MUF) when it was applied to the extracorporeal circulation(ECC) in infants who underwent repair of congenital heart disease(CHD).METHODS  From November 2004 to June 2007, the MUF was applied to 240 infants after ECC in our hospital. The clinical data，including time of MUF，ultrafiltration volume, intraoperative hematocrit(Hct), hematocrit after MUF, mechanical ventilation support time after operation,volume of thoracic drainage within 24 hours after operation, volume of postoperative blood transfusion, were observed in all of the 240 infants. RESULTS  There were no complications relating to ECC in all of the 240 infants.The ECC time ranged from 49 min to 184 min and the aorta cross-clamp time ranged from 17 min to 110 min.The ultrafiltration volume ranged from 150 ml to 400 ml. The intraoperative Hct ranged from 16% to 20% and the hematocrit after MUF ranged from 30% to 39%.The mechanical ventilation support time after operation ranged from 6 h to 72 h. The volume of thoracic drainage within 24 hours after operation ranged from 30 ml to 110 ml and the volume of postoperative blood transfusion ranged from 100 ml to 200 ml. CONCLUSION  MUF can filter surplus water quickly and promote various internal organs, function recovery.Meanwhile,it can reduce postoperative complications effectively and cut down postoperative blood transfusion.So that it is helpful to the convalescence of infants.

    Key words：  Modified Ultrafiltration; Infant;Extracorporeal circulation

    70年代末，体外循环（extracorporeal circulation,ECC）中开始使用常规超滤技术（CUF）以纠正血液稀释造成的低Hct现象，1991年NICK创建了改良超滤法，对转流后患儿的恢复起了积极作用，我院自2004年11月在婴幼儿ECC中应用静脉-动脉（V-A）通路改良超滤技术，可有效的减少围手术期血液丢失，减轻血液破坏，减少术后并发症。现总结如下：

 1  资料与方法 

    1.1  临床资料  本院自2004年11月至2007年6月共在240例先天性心脏病（CHD）患儿心内直视手术中采用改良超滤技术，年龄5天～10个月，体重3～10 kg，其中完全性大动脉转位9例（4例行SENNING术，5例行SWITCH术），完全性肺静脉异位引流心上型7例，完全性心内膜垫缺损9例，法洛四联症45例（其中合并肺动脉闭锁一例），右室双出口7例（合并冠脉畸形1例，合并主动脉弓缩窄、动脉导管未闭1例），肺动脉闭锁1例，主动脉瓣上狭窄1例，室间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄或合并动脉导管未闭、房间隔缺损39例，室间隔缺损合并重度肺高压19例，单纯室间隔缺损及单纯房间隔缺损103例。

    1.2  ECC设备与方法  全部患儿采用静脉吸入复合麻醉，使用Jostra人工心肺机，采用Dideco liliput D901 或希健婴儿型膜式氧合器，预充用乳酸林格氏液加入适量库存全血，保持术中Hct在0.18左右，另外加入冰冻血浆100 ml，20%人血白蛋白50 ml，20%甘露醇2.5 ml/kg，并在预充液中一次性加入抑肽酶50～100万单位，甲基强的松龙20～30ml/kg，预充量约400～500 ml。

    1.3  超滤设备与方法  在循环通路上腔静脉端用“Y”形三通，经转流泵入超滤器（东莞科威婴儿型），然后与膜肺血管通道处再用“Y”型三通相连，用乳酸林格氏液预充排气后旷置。如下所示：

    腔静脉（分叉）→泵→超滤器→膜式氧合器（进血口）→动脉微栓滤器→主动脉

    在ECC中可根据术中情况行常规超滤，在ECC结束后行改良超滤。在改良超滤过程中控制流量10～15ml/（kg·min），Hct上升至0.3左右时或体外循环管道剩余机血基本用完后停止超滤，改良超滤时间一般在10～15 min，超滤过程中根据贮血器液面高低加入适量乳酸林格氏液以维持不被泵空。

    在ECC中、ECC结束、超滤结束时采集患儿血标本测Hct，观察患儿术后呼吸机的使用情况、术后24 h胸腔引流量、术后输入库血量等结果。

    2  结  果

    240例患儿死亡3例，其中1例因循环不稳定未完成术后的改良超滤，且术后1 h死亡，2例术后低心排死亡，其余病例中未发现同改良超滤有关的并发症。

    ECC时间为49～184 min、升主动脉阻断时间17～110 min，改良超滤滤出液体150～400 ml， 全组患者术中Hct维持0.16～0.2，改良超滤结束Hct为0.30～0.39，术后呼吸机辅助时间6～72 h，24 h胸腔引流量30～110 ml，术后输入库血量100～200 ml。

    3  讨  论

    1991年初，Naik等创建了改良超滤法，直接超滤患者体内被稀释的血液，滤除组织间隙内的大量水份，促进血流动力学的恢复，并克服了CUF的不足，能充分利用心肺机管道内残存的含有血细胞的稀释液体。在婴幼儿手术中的应用能够逆转ECC中的血液稀释状态，减轻肾脏负担，使患儿内环境接近于正常生理状态。根据有关研究，只要血Hct能达到0.30，血液的携氧能力就能达到最佳状态，血浆、总蛋白、白蛋白、球蛋白等蛋白浓度在超滤后显著增加，不但提高了血浆胶体渗透压，减轻了组织间隙水肿，还能间接的减少细胞内的潴留水分，可有效的降低组织细胞含水率，防止和减轻患者手术后的心肺功能受损，减少呼吸机的辅助时间［1］。

      ECC的血液稀释不仅是对血细胞的稀释，也是对凝血因子的稀释，某些活性蛋白如凝血酶原，虽然在血浆蛋白中所占比例很小，但对患者术后凝血机制有着重要的影响，通过转流后超滤，患者的凝血酶原浓度可进一步提高，另外超滤还能提高血中的纤维蛋白浓度，这对于患者的术后止血都是有利的。有效的减少了库血的使用量。

改良的改良超滤在婴幼儿体外循环中应用

发表时间：2008-9-17 16:10:39 浏览次数：7 来源：中国创新医学网推荐

     在ECC过程中血液成分与ECC膜肺、管道表面接触引发的全身炎性反应是导致组织水肿的另一重要原因，有文献报道改良超滤或平衡超滤均可滤出炎性细胞因子［2］，降低血浆中炎性细胞因子的浓度，利于患儿术后恢复，但是，也有报道，改良超滤，其对炎性介质方面的影响与时间有很大关系，改良超滤速度太快，无疑提高了炎性介质的浓度，对患儿的术后恢复也不利。究竟改良超滤的速度为多少合适，还待进一步研究。另外超滤器本身也是异物接触，超滤本身也有一定的致炎作用，在膜肺、ECC管道工艺不断改良的情况下，对于较大儿童、ECC时间较短者，究其利弊关系，是否应用超滤也有争议。

     我们采用的V-A通路的改良超滤系统，静脉血液须经膜肺的变温氧合系统再供给患儿体内，所以可有效的保证患儿改良超滤期间体温的相对恒定，不会发生氧供问题，无低氧血症发生。并且在一定程度上等同低流量左心辅助功能，有利于患儿心功能的恢复。

     在我们实际应用期间，V-A通路改良超滤还有其优越性，之一在于通路上如周围静脉回流有气体，若气体量比较多，我们可利用膜肺的侧循环排气，若气体量比较小，我们可间断打开动脉微栓滤器上面的三通排气，很方便。可以做到随时有气栓随时排气，提高了改良超滤的安全性；优点之二在于在ECC中可根据需要作为常规超滤使用，在转流中一定程度提高Hct、血浆胶体渗透压等循环指标。优点之三在转流中根据需要，可行平衡超滤，在处理高钾、高乳酸血症中也是一种很有效的处理手段。

     停ECC之后行改良超滤须注意：①应注意先等待患儿循环基本稳定，容量基本充足的情况下开始，改良超滤时，起先的超滤量应略低［7-10ml/(kg·min）］，特别是新生儿病例因为此时患儿血压大多仅50 mmhg左右甚至更低，应随时注意患儿的循环情况，有条件的应请外科医师放置左房测压管监测机体的容量状态。必要时以主泵适当补充血容量，待超滤3～5 min患儿血压上升并相对稳定后再提高超滤流量；②如果出现滤出液为红色，我们可检测滤液里是否有游离血红蛋白或观察患儿尿色和滤液颜色是否一致而简单判定。如果滤出液与血液颜色一致，说明超滤器漏血应及时更换，如果滤出液颜色较淡，呈淡粉色，亦要考虑到超滤泵的松紧程度，是否管道挤压过紧造成血细胞的破坏，这可在术前精细调整超滤泵的松紧度以排除；③有文献称在改良超滤过程中，无论发生那一类型过敏反应，若影响到患儿循环稳定，特别是表现为低血压、低血容量，我们就根本无法再进行超滤，这时必须立即终止超滤，进行相应抗过敏处理，待患儿循环稳定后再进行改良超滤技术，本组病例中未出现任何过敏反应。

    过去超滤技术一直被当作辅助手段来使用，而近来的研究表明其不仅可以浓缩血液，而且具有促进脏器功能恢复的效果，降低婴幼儿的死亡率。有研究对超滤液进行毛细血管电泳分析，超滤液中的确存在大量的炎性介质，如各种细胞因子、肿瘤坏死因子、心肌坏死因子等。使用改良超滤后，IL-8的浓度的确有明显的降低［2］。减轻炎性反应的效果已被证实，该技术已经被广大的外科工作者所接受，可用于任何ECC心内直视手术以及术前心功能差或长时间ECC者［3］。特别在小婴儿，新生儿手术中被认为是必需的，而我们所采用的V-A通路改良超滤，有其使用的方便性，值得进一步推广应用。

【参考文献】  ［1］ 陈京南，黄胜，马乐龙，改良超滤法在婴幼儿体外循环中的应用 ［J］.中国体外循环杂志，2004，2（4）：240-241.

［2］ 龙村. 体外循环研究与实践 ［M］.北京:北京医科大学出版社,2000.432-434.

［3］ 张鲁英，张广福，姜冠华,等，改良超滤技术在体外循环中的应用 ［J］.中国体外循环杂志，2004，2（1）：14-15.