无肝素透析抢救尿毒症并发脑出血1例
发表时间：2011-09-23 浏览次数：620次
作者：杨锋,金希萍
【关键词】 肾透析,无肝素,尿毒症,脑出血
1 病例资料
患者，女性，52岁，因“维持性血透2年余，恶心、呕吐、左侧肢体不能活动2 h”入院。平时血压较高，常在21.33～24/13.3～14.7 kPa，每日尿量小于100 ml。两年前确诊慢性肾衰竭(尿毒症期)后行维持性血透治疗。入院前2 h突然出现恶心、呕吐、左侧肢体不能活动，急送我院，途中再次呕吐咖啡样液体约100 ml，入院后头颅CT示左侧颞叶脑出血并破入侧脑室，出血量45 ml。患者神志清楚，右侧肢体正常，左侧肢体肌力0级，肌张力减低，病理征阳性。治疗上：①应用碳酸氢盐透析液，透析液流量500 ml/min，血流量250 ml/min，血管通路为动-静脉内瘘，透析时间3 h/次，每周3次。透析前常规冲洗透析器及血路管，然后用生理盐水500 ml加普通肝素3 000 U循环浸泡透析器及血路管30 min后连接患者前排净预冲夜，透析开始后每30 min用生理盐水150～200 ml快速冲洗透析器和血路管1次，每次均以容量控制精确超滤2 500～3 000 ml液量。②应用甘油果糖250 ml每天2次静脉应用，辅以人血清蛋白每天10 g静脉点滴脱水降颅压。③综合治疗，包括降血压、营养支持、预防感染、对症处理等。
经治疗后，患者病情稳定，顺利度过脑出血急性期后恢复常规透析，累计无肝素透析14次，透析器无凝血，透析效果良好，透前血肌酐在1 000 μmol/L左右，透后血肌酐在300 μmol/L左右，患者无明显水肿，血压平稳。每周复查头颅CT示出血无增多，14 d后颅内血肿开始吸收。1个月后开始行理疗辅助患肢功能锻炼，目前仍在我院行维持性血透治疗。
2 讨论
慢性肾衰竭患者因长期存在高血压、糖尿病等基础疾病，同时终末期肾病自身代谢紊乱，可加重血管硬化，且长期血液透析不仅不能使血管硬化消失，反而可加重血管硬化。体内某些代谢产物(如尿素、胍类化合物、中分子物质和酚类化合物)的蓄积可致血小板功能障碍，纤溶活性降低，部分凝血因子改变使尿毒症患者存在出血倾向。肾性贫血可减低血液黏稠度，影响血小板与血管壁接触而加重出血倾向[1]。由于严重血管硬化、体液容量随透析的进行引起的波动使尿毒症患者的血压极不稳定。尿毒症维持性血透患者由于合并高血压、脂代谢紊乱等因素使其动脉粥样硬化提前发生并逐渐加重，因而容易发生脑血管意外。心脑血管疾病是慢性肾衰竭患者最常见和最严重的并发症，约50%透析患者死于心脑血管疾病，是这类患者死亡的第一位原因[2]。其病死率高的主要原因之一是尿毒症合并脑出血时脱水治疗十分困难，因为患者大多处于少尿甚或无尿状态，而血液净化治疗所需的抗凝剂应用又可能加重患者的出血。我院以前出现的尿毒症并发脑出血的患者均因未能及时进行合适方式的血液净化治疗而死亡。随着医疗水平的提高，透析技术的发展、完善，慢性肾衰竭患者经维持性血透治疗生存寿命延长，其中并发脑血管意外者也不断增多。脑出血一旦发生，则不宜应用常规抗凝普通透析，而应以无肝素透析替代。通过对上述患者的治疗，我们体会：①必须建立有效的血管通路，获得足够的血流量，临床上尽可能将血流量设置在高值。②含肝素的生理盐水充分浸泡预冲透析器和循环管路，使肝素覆盖在体外循环管路表面及透析膜上，以减轻凝血酶原反应，血透开始时排净预冲液。③定期生理盐水快速冲洗透析器，冲洗频率根据患者需要增减，冲洗期间注意观察透析器凝血情况及静脉滤网有无纤维素析出。④选用人工合成膜透析器以减轻激活XII因子而达到减轻凝血倾向。⑤透析过程中避免输注血液制品及脂肪乳剂，防止透析器凝血及空气进入。⑥综合治疗也必不可少。综上所述，我们认为无肝素透析在抢救治疗尿毒症并发脑出血患者中是安全有效的，值得在有血液净化设备的基层医院中推广应用。
【参考文献】
[1] 叶任高，杨念生.尿毒症并发症贫血和出血倾向的治疗.新医学，1996，27(10)：553.
[2] 叶任高，李幼姬，刘冠贤.临床肾脏病学.北京：人民卫生出版社，2007：553.
