有肠外表现的轮状病毒肠炎93例临床分析

作者：张素兰 邢燕如 作者单位：314001 浙江，嘉兴市中医院(张素兰 邢燕如)     【摘要】  目的 探讨轮状病毒（RV）感染肠道外脏器受损的相关因素、临床表现特点及预后。方法 将2006年10月～2007年1月在本院住院的轮状病毒(RV)肠炎患儿146例，按其肠外脏器受损的有无分为观察组与对照组，比较2组的一般情况、肠道症状、肠外表现、实验室资料及预后。 结果 63.70 %的RV肠炎合并肠外脏器受损，心肌、呼吸道、肝脏、中枢神经、血液系统受累比例分别为54.11 %、26.03 %、15.07 %、2.74 %、2.05 %，有1个、2个、3个脏器受累的比例分别46.58 %、15.07 %、2.05 %。≤6个月小儿最易有肠外表现(P<0.01），发热、脱水、酸中毒、C反应蛋白升高亦与肠外表现相关（P<0.05）。观察组肠道症状消失时间明显延长，2组差异有非常显著性意义（P<0.01），但肠外脏器受累预后较好，心肌酶、肝酶、CRP 1周内基本恢复正常，仅少数2周左右恢复。 结论 RV是一种能引起全身脏器损害的疾病，在诊治RV肠炎患儿时，应重视肠外脏器受损情况，予以及时有效处理。

【关键词】  轮状病毒；肠炎；肠外表现

    自1978年我国学者在腹泻小儿粪便中检出轮状病毒(RV)以来，证明RV居中国小儿腹泻病病因之首位，在病原构成比中约占40 %左右，是秋冬季节小儿腹泻的主要原因［1］。RV感染不仅有肠道症状，也可造成全身多脏器功能受损，此已形成共识。但各家研究结果不同，报道肠外各脏器受累的比例相距甚远，相关因素有异。本文总结了2006年底RV肠炎流行期间146例患儿的临床资料，以期提高对RV感染的认识。

    　1  资料与方法

    1.1  一般资料  2006年10月～2007年1月在本院住院，确诊为RV肠炎146例，其中男88例，女58例；年龄2个月～3岁半，其中＜6个月16例，6个月～2岁125例，＞2岁5例；发病月份：10月11例，11月106例，12月27例，1月2例；以呕吐起病者82例（56.16 %）,以腹泻起病者38例(26.03 %)，以上呼吸道感染症状起病者25例(17.12 %)，以惊厥起病者1例(0.68 %)；水样便及蛋花汤样便131例（89.73 %）。

    1.2  纳入标准  ①诊断符合1998年《中国腹泻病诊断治疗方案》［2］； ②大便RV检测阳性； ③排除其他病因所致心、肝、脑病及内分泌代谢性疾病、病前呼吸道感染； ④治疗方案相同； ⑤临床资料完整。

    1.3  肠外脏器损害标准  上、下呼吸道感染诊断依据《实用儿科学》(第7版)； 心肌损害：心肌酶异常（CKMB＞25 U/L，且CKMB/CK≥6 %，并有LDH或AST升高）和（或）心电图异常（心律失常或R波为主的2个或2个以上导联有STT改变）； 肝脏损害：ALT＞60 U/L，AST＞50 U/L，肝炎系列阴性，和（或）肝大； 神经系统：有意识改变或抽搐、颅内压增高、脑膜刺激征阳性、脑电图异常。

    1.4  大便RV检测  采用A群轮状病毒试剂盒（北京万泰生物药业有限公司生产），检测排出1 h内的新鲜大便标本，严格按照说明所示操作程序和结果判断。部分病例1周后复查。

    1.5  其他检查  所有病人皆行3大常规、肝功能、心肌酶谱、血气分析、血清电解质、心电图、肝脾B超检查。部分病人进行了肝炎系列、病毒系列、血清支原体及衣原体IgM、脑脊液、血培养、大便培养、肾功能、胸片、心电图、心脏彩超、头颅CT检查。

    1.6  分组与统计处理  将同时存在肠内及肠外症状者做为观察组，单纯有肠道症状者做为对照组，2组之间比较用χ2检验。

    2  结果

    2.1  2组一般情况比较  观察组93例，＜6个月14例，6个月～2岁76例，＞2岁3例；入院时病程1～3 d 67例，＞3 d 26例；无热5例，低热45例，高热43例；热程1～3 d 61例，＞3 d 27例。对照组年龄分别为2例，49例，2例；入院病程36例，17例；发热10例，28例，15例；热程35 d、8 d。表1  2组肠道症状比较表3  肠外脏器损害情况表2  2组白细胞计数与C反应蛋白比较

    2.2  2组肠道症状比较(见表1)。

    2.3  2组的细胞计数与C反应蛋白比较(见表2)。

    2.4  2组肠外脏器损害性情况(见表3)。

    2.5  2组肠道症状消失时间比较，观察组＜4 d 3例，4～7 d 47例，＞7 d 43例。对照组分别为18例，25例，10例。2组差异(P＜0.01)。

    3  讨论

    RV属于呼肠病毒科RV属，是一种双链RNA病毒，目前已基本查明其基因序列。据血清学反应不同，RV分为A～G 7组，只有A、B、C 3组可以感染人类，A组是婴幼儿腹泻的主要致病原［1，3］。对该病毒传播途径的研究，证明不仅可通过粪口传播，还可通过呼吸道传播［4，5］。RV可突破胃肠道屏障进入血液，国内外学者皆已证实了RV病毒血症的存在，并且推测病毒血症是RV肠道外感染的重要机制之一［68］。

    RV肠外脏器损害愈来愈受到人们的关注，但各家报道结果不同：如顾亚明报道合并呼吸道、心脏、肝脏损害分别为45.61 %、31.82 %、24.48 %；龚四堂报道呼吸道损害达88 %；徐元敏报道RV肠炎合并心肌炎达54.96 %、心肌酶升高达97.93 %；分析肠外脏器损害的相关因素结论亦不一致［911］。本文资料显示RV肠炎伴肠外脏器损害达63.7 %，排在前3位的是心脏（54.11 %）、呼吸道（26.03 %）、肝脏（15.07 %），累及1、2、3个脏器的比例分别为46.58 %、15.07 %、2.05 %。6个月以下小儿易累及肠外脏器（P＜0.01），发热、脱水、酸中毒、CRP升高与肠外脏器损害相关（P＜0.05）。

    推测6个月内小儿肠外并发症多的原因可能与此年龄段胃肠道屏障功能差，RV易通过胃肠道进入血液，造成病毒血症有关。年龄愈小，免疫功能愈不成熟，纵使有由母体获得的尚未完全消失的抗体，但RV多为婴幼儿疾病，孕妇乳母很难持久存在RV抗体，使小儿得到保护。

    本组有79例心脏受累，其中2例诊断为病毒性心肌炎，余仅诊断为心肌损害，CKMB多在1周左右恢复正常，只有5例2周、1例3周恢复正常。合并上呼吸道感染25例，下呼吸道感染13例，其中2例表现为毛细支气管炎，但呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、支原体、衣原体血清学检测皆阴性，因此RV是否为小儿毛细支气管炎新的致病原，值得注意。文献一般报道呼吸道损害占肠外脏器损害的首位［4，9，10］，为40 %左右，甚至88 %。本组呼吸道感染仅26.03 %，占第2位。RV可以单纯引起呼吸道症状而不表现腹泻，我们没有把这部分患儿计算在内，可能是本组呼吸道损害率相对低的原因，另外不同年份、不同地区RV流行的毒株亦可能不同，致临床表现有异。RV引起肝脏损害的确切机制不明，推测与病毒血症或经胆管逆行感染有关，也有人提出RV具有嗜肝性与丙种病毒肝炎造成的病理改变相同［4］。本组资料患儿肝脏损害，除ALT、AST、TBA等升高，部分患儿肝脏轻度增大外，未见黄疸，予以一般护肝治疗，肝酶在1～2周内迅速恢复。RV引起惊厥的原因与病毒血症或与病毒直接侵犯相关，预后相对良好［4］。本组资料4例小儿惊厥，皆无意识障碍，给予镇惊、抗病毒、对症、保护脑细胞等治疗，经过顺利，随原发病治愈而症状消失，最后诊断为热性惊厥2例，腹泻伴良性惊厥1例，病毒性脑炎1例。观察组与对照组末梢血白细胞计数及分类差异无显著性意义（P＞0.05），但前者CRP高于后者，差异有显著性（P＜0.05）。病毒感染可以刺激机体产生CRP，而脏器组织损伤也能引起CRP升高，2者叠加的结果，可能是观察组CRP增加的例数及程度皆较对照组高的原因。RV肠炎合并肠道外脏器损害时，使病程延长，病情较重，治愈时间及费用增加。本文2组资料比较，观察组治愈时间明显较对照组长，肠道症状消失的差异有非常显著性意义（P＜0.01）。RV合并肠道外脏器损害尽管一般预后良好，但文献有少数重症病毒性心肌炎及神经系统发生后遗症及死亡的病例报告［4，12］，所以对RV肠炎严密监测肠道外脏器损害，予以及时有效处理非常重要，而且提示人们有必要积极研发轮状病毒疫苗，从而达到控制RV感染的目的。

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［9］ 顾亚明. 轮状病毒肠炎与肠外脏器损害因素探讨［J］.实用临床医学杂志，2006，10（2）：9596.

［10］ 龚四堂，肖作源，陈惠芹，等. 婴幼儿轮状病毒肠炎肠道外多器官损害的临床研究［J］. 中国误诊学杂志，2001，1（2）：159.

［11］ 徐元敏，田杰，钟家蓉，等. 轮状病毒肠炎合并病毒性心肌炎临床特点及治疗分析［J］. 儿科药学杂志，2006，12（2）：67.

［12］ Grech V, Calvagna V, Falzon A, et al. Rotavirus associated myocarditis and pneumonitis in a 2yearold boy［J］. Ann Trop Paediatr,2001, 21(2):147148.