小剂量甲基强的松龙、顺尔宁有效治疗儿童过敏性紫癜

作者：孙凌昕 王妍 杨晓松 王艳君 作者单位：116021 辽宁，大连第210医院(孙凌昕 王妍 杨晓松 王艳君)         【摘要】  目的 观察小剂量甲基强的松龙（MP）、顺尔宁对儿童过敏性紫癜（HSP）的治疗作用。方法 2000年12月～2007年4月我科收治HSP患儿57例，年龄3～14岁，病程3 d～2年不等。所有患儿在病程中均采用常规治疗，包括：潘生丁、维生素C、钙剂、西可韦，清热凉血健脾中药汤剂治疗，有感染加抗感染治疗基础上，再将患儿随机分成3组，1组：21例，包括10例过敏性紫癜肾炎（HSPN）患儿，给予小剂量MP加顺尔宁治疗，MP 1 mg /（kg·d），3～5 d后改为强的松1 mg/(kg·d) ，分3次服用，每隔3 d减5 mg，至减完为止。顺尔宁5岁以下4 mg/d，6～14岁5 mg/d与激素同时服用，同时停用，HSPN患儿激素及顺尔宁均应用3个月。2组：20例，予以MP、强的松治疗，剂量用法同上，但不加顺尔宁。3组：16例，包括9例HSPN患儿，仅采用常规治疗。结果 3组比较：皮疹消退时间：1组明显少于2、3组，2组明显少于3组；②腹痛缓解时间：1组和2组均明显少于3组，1、2组之间无明显差别；③关节肿痛消退时间：1组明显少于2、3组，2组少于3组。④肾脏症状消退时间：1组明显少于3组。⑤随访结果：首诊无肾脏症状者分别采用1组、3组治疗方案，随访1年，出现肾脏症状的例数1组明显低于3组。结论 小剂量MP+顺尔宁可有效治疗儿童HSP，且有一定的预防HSPN发生的作用。

【关键词】  过敏性紫癜；甲基强的松龙；顺尔宁；儿童

     【Abstract】  Objedtive  To observe the efficacy of methy lprednisolone(MP) of small amount and montelukast therapy in HenochSchonlein purpura(HSP). Methods  Fiftysenen patients with HSP were enrolled,who had been diagnosed 3 days to 2 years before,aged 3 to 14 years old,and they were divided into 3 groups at random. Each patient  had already been given a routine treatment,including using dipyridamole,vitamin C,calcium,cetirizine and traditional Chinese medicine. Antibiotic medicine had been applied to patients with infection. The first group(21 cases) was treated with a small amount of MP,montelukast and prednisolone,MP 1 mg/kg.d for 3 to 5days,which was changed to prednisolone 1 mg/kg which was divided into three shares and reduced 5mg every three days till exhausted. Montelukast (for under5yearold cases4 mg/d;for 6 to 14yearold cases5 mg/d)should be used and ceased at the same time;for those cases of HenochSchonlein nephritis(HSPN),both MP and montalukast therapy should be used for 3 months. The second group (20 cases) was treated with MP and prednisolone. The drug usage and amount were the same as the first group,however,without montelukast therapy. The third group(16 cases) was treated with the routine treatment.Results  By comparing the three groups in terms of the subsidence of rash,it was concluded that the treatment towards the first group was more efficient than that towards the second and the third groups. As to the mitigation of abdominal pain and the subsidence of the swelling of joints,the first group was faster than the second,and the second was faster than the third group. As to the subsidence of renal symptoms,the first group was faster than the third group;for those patients who hadn’t got the renal symptoms, the treatments towards the first and third groups were employed respectively. During the following year, it showed clearly that the quantity of renal symptoms of the first group was smaller than that of the third group.Conclusions  Our study suggests that methylprednisolone in small amount and montelukast therapy are quite effective for treating the HenochSchonlein purpura of children,which can reduce the rate of renal complications to the children with HSP.

    【Key words】  HenochSchonlein purpura(HSP)；  Methylprednisolone(MP)；  Montelukast；  Rroutine treatment；  Children

    　过敏性紫癜（HSP）是儿童时期最常见的毛细血管变态反应性疾病，以广泛的小血管炎为病理基础，皮肤紫癜，腹痛伴消化道出血，关节肿胀和肾炎等症状为主要临床表现。病因不清，本病目前尚无统一的特异性治疗方案。如何正确有效的治疗HSP，尤其是如何早期预防并减轻HSP的肾脏损害，从而减少过敏性紫癜肾炎（HSPN）的发生率，改善预后显得尤为重要。我科自2000年12月～2007年4月共收治HSP患儿57例，其中共21人选用了甲基强的松龙（MP）加顺尔宁治疗，获得了较好的疗效，现回顾分析如下。

    1  材料与方法

    1.1  病例资料  选择我科2000年12月～2007年4月共收治HSP和HSPN患儿57例，疾病诊断和临床分型均符合HSP诊断标准。其中男27人，女30人，年龄3～14岁，平均年龄8.5岁。病程3 d～2年不等。皮疹57例（100 %），伴腹痛20例（35 %），关节肿胀14例（24 %），HSPN 19例（33 %），为单纯血尿和血尿蛋白尿型，无肾病型。由呼吸道感染引起的36例（63 %），药物过敏3例（肠虫清、安乃近、他巴唑），食物引起4例（蚕蛹、海鲜、苹果），吸入性过敏原引起1例，脱敏治疗诱发1例，运动后引发1例，无任何诱因发病11例（19 %）。

    1.2  方法  所有患儿在病程中均采用常规治疗，包括：潘生丁、维生素C、钙剂、西可韦，清热凉血健脾中药汤剂，有感染者加抗感染药物；再将所有患儿随机分成3组，1组：21例（HSPN　7例），无尿异常者，给予小剂量MP加顺尔宁治疗，MP 1 mg /(kg·d)，3～5 d后改为强的松1 mg/(kg·d)， 分3次服用，每隔3 d减5 mg，至减完为止；顺尔宁5岁以下4 mg/d，6～14岁5 mg/d与激素同时服用，同时停用；HSPN患儿激素及顺尔宁均应用3个月。2组：20例（HSPN 6例），予以MP、强的松治疗，剂量用法同上，不加顺尔宁。3组：16例（HSPN 6例），仅采用常规治疗。统计学处理  以SPSS 10.0统计分析，以±s表示。平均好转天数组间比较采用单因素方差分析，各组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05作为差异有统计学意义。

2  结果

    2.1  3 组患儿平均皮疹消退、腹痛缓解及关节肿痛消退时间比较  ①皮疹消退时间：1组明显少于2、3组，2组明显少于3组；②腹痛缓解时间：1组和2组均明显少于3组，1、2组之间无明显差别；③关节肿痛消退时间：1组明显少于2、3组，2组少于3组（见表1）。 表1  3组患儿皮疹消退、腹痛缓解及关节肿痛消退时间（d）比较注：a∶1组比2组P＜0.01；b∶1组比3组P＜0.01；c：2组比3组P＜0.01

    2.2  肾脏症状消退时间  1组最短为(13.60±5.06) d，2组为(19.89±13.63) d，3组为(27.89±15.63) d，明显少于第3组（F=5.239，P＜0.05）。

    2.3  随访结果  首诊无肾脏症状者随访1年，出现肾脏症状的例数1组（1／14例），明显低于2组（4／14例）、3组（6／10例），组间比较差异显著（χ2=4.923，P＜0.05）。提示MP+顺尔宁+常规治疗组疗效最佳，MP+常规治疗组优于常规治疗组；MP及顺尔宁联合使用可明显缩短疗程；甲强龙及顺尔宁联合使用，HSP肾脏症状的出现具有一定预防作用。

    3  讨论

    小剂量MP对HSP的治疗作用：自1988年Bwchanec［1］等首先提出泼尼松治疗可降低HSP患儿发生肾损害以来，国内外已有多项类似报道，认为泼尼松可通过直接减少免疫球蛋白的合成或通过改变淋巴细胞亚群的分布间接减少免疫球蛋白的合成，从而降低免疫反应，改变抗原抗体比值，减少免疫复合物的生成，加速免疫复合物的清除，减轻肾脏负担，减少肾损害；此外，应用泼尼松可使IgA1产生减少或阻止IgA1沉淀于肾小球毛细血管壁与肾小球系膜，减轻炎性反应［2］。关风军［3］等应用Meta分析方法对国内外发表和未发表的有关HSP早期应用糖皮质激素（GC）预防肾损害的RCT进行综合定量分析，认为早期应用GC有利于减少肾损害的发生。HSP一经诊断，或最迟不超过出现症状后3周内，口服泼尼松1～2 mg/(kg·d)疗程2～3周，能够减少肾损害的发生率。殷蕾［2］等也应用Meta分析，评价了GC对HSP患儿肾损害的预防作用，３个随机对照纳入标准，共309例患儿，显示治疗组肾损害7.1　%(11/158),对照组的肾损害发生率为19.9　%(30/150)，评价GC对HSP患儿肾损害的预防作用；结论是HSP患儿早期接受GC治疗可显著减少肾脏损害的发生，且无明显不良反应，建议GC应有选择性的应用于存在肾脏受累危险因素的高危患儿，其标准为：起病时年龄>4岁，严重腹痛伴消化道出血，紫癜持续存在>1月，凝血因子Ⅷ活性<80　%，以预防肾损害。吴玉斌［4］认为基于HSP的发病机制主要是由IgA为主的免疫复合物介导的全身中小血管炎，早期抑制免疫反应、抗血栓形成、微血栓形成及微血栓溶解和改善器官血液循环均是有益的，临床上值得借鉴。胡波［5］等曾用大剂量MP冲击治疗HSPN，30例患儿中23例尿常规转阴或明显好转，总有效率达76.67 %，轻型较重型、<3个月较>3个月显示了明显的优越性，治疗中未见肾损伤加重及严重的并发症。本组患儿采用小剂量MP获得了较好的临床疗效，HSP患儿平均皮疹消退、腹痛缓解及关节肿痛消退天数均较常规组明显减少，MP及顺尔宁联合使用可明显缩短疗程，从而阻止肾脏的进一步发展。由此证实MP做为新一代合成的类固醇激素，较其它糖皮质激素抗炎抗免疫生物效应强，对HSP疗效更好，并可预防肾损害的发生。

    近年来有研究对HSP患者进行血清过敏原特异性IgE检测，发现患者血清总IgE水平增高，对2种以上过敏原呈阳性反应者为29.7　%,对1种过敏原呈阳性反应者为70.3　%。认为过敏原与肥大细胞表面的IgE交联启动了信号传导系统，诱发变态反应，可能是造成小血管炎性损害的机制之一［6］。顺尔宁与MP及抗组胺药联合治疗，可通过其共同的抗炎作用抑制炎性介质的释放，从而减轻皮下组织、黏膜及内脏器官的水肿、出血，缩短紫癜消退时间，减轻胃肠道及关节症状，从而减轻甚至遏止其病理过程，最终达到预防HSPN发生。本组病例应用药物过程中未见明显的毒副作用。由于观察例数较少及时间限制，其总体及远期疗效尚有待于多中心、大样本、前瞻性、严格配对的临床双盲随机对照实验加以进一步证实。

【参考文献】  ［1］ Buchanec J, Galanda V, Belakovas, et al. Incidence of renal complications in SchonleinHenoch purpura syndrome in dependence of an early administration of steroids ［J］. Int Urol Nephrol,1988,20 (4): 409412.

［2］ 殷蕾，周纬，金燕，等. 糖皮质激素对过敏性紫癜患儿肾损害预防作用的Meta分析［J］.临床儿科杂志，2007，25（2）：147150.

［3］ 关风军，易著文，党西强，等.儿童过敏性紫癜早期应用糖皮质激素预防肾损害的Meta分析［J］.中国循证儿科杂志，2006，1（4）：258263.

［4］ 吴玉斌.过敏性紫癜性肾炎的治疗进展［J］.中国实用儿科杂志，2006，21（6）：411413.

［5］ 胡波，邓芳，鹿玲，等.甲基强的松龙治疗儿童过敏性紫癜肾炎临床观察［J］.安徽医科大学学报，2006，41（1）：102104.

［6］ 莫樱,陈述枚.紫癜性肾炎在发病机制与病理诊断［J］.中国实用儿科杂志，2006，21（6）：407411.