“董氏指压法”治疗婴儿吐乳症的实验及规范化研究

“董氏指压法”治疗婴儿吐乳症的实验及规范化研究作者：王霞芳， 封玉琳    作者单位：200041 上海，上海市中医医院；上海中医药大学名老中医工作室 【摘要】  目的 对董廷瑶先生独创而有特效的外治经验“指压法治疗婴儿吐乳症”的机制研究及规范化研究的小结。方法 20世纪90年代观察呕吐患儿337例，指压组总有效率为94.6%；西药组有效率60%；安慰剂组有效率13.3%。96例患儿作X射线钡餐检查，均可见不同程度的胃食道反流。动物实验观察到指压法能使猫胃内容积扩大，胃节律性活动受抑制，阐明了指压止吐的机制。2002年继续对董氏指压法进行整理研究，获中医药管理局科研基金，进行多中心临床验证和评价，使手法规范化。各中心使用指压法与西药对照，分层随机分配各20对，治疗1个月后统计疗效，3，6个月随访。结果 通过4家医院的临床验证，指压法组疗效显著达92.50%，对照组为53.75%。结论 与以往研究相仿，本法无需服药或手术，无创伤性，无副反应。 【关键词】  董廷瑶； 董氏指压法； 厌食/中医药疗法； 推拿手法； 动物实验一、20世纪90年代研究    中医儿科泰斗董廷瑶先生创用指压法治疗婴儿吐乳症，疗效十分显著，为研究董氏手法的机制，于90年代进行临床观察及机制探讨，现报道如下。    1  资料与方法    1.1  临床资料  上海市中医医院1986～1988年及1992～1993年门诊呕吐患儿337例，男191例，女146例；年龄：1～6月龄143例，7～12月龄58例，＞1～3岁81例，＞3岁55例；最小仅15 d，最大12岁。按年龄匹配分成3组，指压组302例，西药配对组20例，安慰剂配对组15例。    1.2  诊断标准  （1）呕吐发生年龄：自出生或满月后；(2)吐乳后片刻或1 h左右呕吐，量多如注，1 d数次，持续1个月以上；(3)排除器质性及感染性疾病，脑部疾病及中毒性疾病；(4)部分患儿伴有营养不良、贫血、呼吸道疾病［1］。    1.3  X射线检查  与上海市第六人民医院放射科协作对96例患儿进行X射线钡餐检查，均见有胃食管反流（Gastroesophagealreflux，GER）。    1.4  治疗方法    1.4.1  指压组  采用董氏指压法，其操作程序：医师将双手指甲剪净清洗消毒后，在右手食指头掌面上蘸以少量冰硼散，快速按压舌根部的火丁（悬雍垂相对面的会厌软骨处）上，迅即退出，喂乳后2 h方能施术，指压后1 h方可进乳，隔日1次，3次为1个疗程。    1.4.2  西药对照组  采用当时治疗常规，用阿托品1∶2 000稀释液，于餐前5 min，按0.01 mg/kg药量饮服。    1.4.3  安慰剂组  安慰剂用决明子煎成糖浆，每日3次，每次饮10 mL。连服1周。    1.5  疗效标准  (1)痊愈：经指压3次后，或服西药或安慰剂1周后，呕吐停发，随访1个月无反复发作者；(2)有效：吐乳基本停止，偶有恶心或回乳一二口；(3)无效：吐乳症虽有减轻，尚时而引发［2］。    1.6  统计学方法  3组经χ2检验，P<0.05，差异有统计学意义。    2  结果    2.1  总疗效  指压组302例，痊愈153例，有效134例，无效15例，总有效率95.0%；西药对照组20例，痊愈2例，有效10例，无效8例，有效率60%；安慰剂组15例，有效2例，无效13例，有效率13.3%。经χ2检验，P＜0.005，有统计学意义。    2.2  分组对照  为严密观察分析手法与对照组的疗效，各按患儿性别、实际年龄或月龄、生产情况、孕母年龄及健康情况近似的患儿，匹配选15例作对照。指压组15例全有效；西药组8例有效；安慰剂组2例有效，经χ2检验P＜0.05，有统计学意义。    2.3  X射线检查  96例患儿在治疗前进行X射线钡餐检查，均见有食道反流。其中有58例经指压止吐后，X射线复查结果17例无反流，17例尚有少量反流，24例反流无改善，显示指压法可以改善小儿GER。    2.4  动物实验研究  由上海中医学院生理教研室承担：(1)取25只猫在麻醉状态下，进行气管插管，并剪开食道插入气囊直到胃内。指压采用止血钳夹棉球，伸入舌根及咽部轻压磨擦刺激，观察到本法能使猫胃容积即刻扩大；(2)再取6只猫同样用上法刺激，发现指压后胃的收缩间歇大为延长，胃节律性活动受抑制，均有助于遏制吐乳；(3)从神经生理学进行实验，在颈部切断迷走神经前后均指压刺激，发现切断后胃活动消失，显示迷走神经是实现此指压反应所必不可少的。其途径是，指压刺激舌根及咽部感受器，冲动沿脑神经传入延髓，反射中枢为迷走背核，传出神经为迷走神经，此神经末梢在兴奋时释放嘌呤类神经递质，作用于胃壁平滑肌使之舒张，消除了呕吐症状。    本课题获1993年国家中医药管理局及上海市市科委科技进步三等奖(94国中医药309)。二、2002～2004年研究    2002～2004年再次开题“董氏指压法治疗婴儿吐乳症的临床规范化研究”，获国家中管局科研基金（国中医药科2001ZL55）。对已有显效和前期研究成果的董氏指压法技术继续整理研究，进行多中心临床验证和评价，规范指压法，以便推广应用。    1  资料与方法    1.1  病例资料  与上海市儿科医院、上海市中医药大学附属曙光医院、江苏省中医院、宁波市中医院协作，各中心由课题组成员讲课指导，分别在临床病例中运用董氏指压法组及西药组，分层随机对照共160例，5 d治疗1次，3次为1个疗程，1个月时统计疗效。    1.2  诊断标准  同第一部分。    1.3  纳入标准  符合上述症状的周岁以内频繁呕吐患儿［1］。    1.4  排除标准  (1)消化道器质性梗阻；(2)消化道感染；(3)全身性感染；(4)脑神经系统疾病；(5)小脑或前庭功能异常；(6)各种中毒或药物引发的呕吐［1］。    1.5  研究方法设计    1.5.1  治疗方法  董氏指压法同第一部分，每5 d指压1次，3次为1个疗程，西药组选用冠迪糖浆（目前有采用吗叮啉或胃复安等药治疗，但对周岁以内婴儿不宜），每次口服5 mL，每日3次，连服15 d，两组分别观察治疗前后呕吐的次数、形状、数量，于1个月后复诊观察近期疗效。3，6个月各随访1次。    1.5.2  分配方法  采用分层随机分配方法，是因为患儿的月龄与其发育及呕吐的发病有密切关系（月龄增加，发育日趋完善，呕吐减轻，至6月龄时有自然向愈趋势）。故按1～3，4～6，7～9，10～12月龄分4组随机对照。初步检查分成两组统计。    1.6  疗效标准  同第一部分。    1.7  统计方法  对无序分类资料采用χ2检验，对有序的等级资料采用CMKχ2检验。对定量资料主要采用Wilcoxon秩和检验。   2  结果   2.1  分组统计  见表1，2。表1  两组治疗1～6个月婴儿吐乳症的疗效对比注：与西药组比较，aP<0.01。表2  两组治疗7～12个月婴儿吐乳症的疗效对比注：与西药组比较，aP<0.01。    2.2  汇总统计  见表3。表3  两组治疗1～12个月婴儿吐乳症的疗效对比注：与西药组比较，aP<0.01。三、讨论    本课题研究对象是周岁以内频繁吐乳的婴儿，自新生起或1个月左右，于哺乳后即刻或1 h后呕吐乳汁，量多如注，1日数次，吐后神情舒畅，可再喂乳，却不再呕吐。检查排除器质性及中毒性疾病，以顽固性呕吐为主，属婴儿功能性顽吐症，符合西医学的新生儿GER。新生儿GER的主要症状是呕吐（占90%），轻者表现为溢乳（哺乳后吐乳一两口），重者也可为喷射样呕吐，分生理性和病理性。生理性GER的患儿除反流外，生长发育正常，无肺部症状，多数在6个月左右反流消失，呕吐自然向愈；病理性GER除呕吐之外，还可引起一系列的并发症，包括体质量不增、贫血、佝偻病、吸入性肺炎、支气管炎、哮喘等，严重影响婴儿的营养吸收及生长发育，已引起国内外中西医者的重视和研究［1，2］。    早期研究认为是食管下端括约肌（Lower esophageal sphincter，LES）发育不成熟，如LES较短；LES压力较低；以及新生儿胃排空延迟等。但近年研究对上述观点提出异议，目前多数学者认为，LES的短暂松弛是新生儿GER的主要原因；其他还有胃排空延迟和腹内压增高等因素；亦有消化道畸形、颅脑损伤、疾病、感染和药物因素。目前国内西医儿科医者首先采取保守疗法：加强护理；体位疗法；饮食控制；药物治疗（吗丁啉口服，但周岁以内婴儿不宜）。本病药物疗效尚不理想，缺乏对照，治疗须持续到症状控制6周以上，且有副反应。当GER患儿出现窒息、反复呼吸暂停时危及生命，经内科保守治疗无效时，可考虑外科手术治疗，采用Nissen胃底折叠术，有效率达90%，手术并发症有“气鼓综合征”及胃出口梗阻、吸收不良等，故手术治疗不易被家长接受［1］。    中医文献早在《灵枢·邪气脏腑病形篇》“胃病逆，膈咽不通，食饮不下”；《颅囟经》“小儿哕逆作，皆胃气虚，逆气客于脏气所作，当和胃气”；《幼幼集成》指出“小儿呕吐，有寒有热有伤食……其病总属于胃”等记载。已认识寒、热、伤食、胃逆是致吐的主要原因，并提出治疗大法“当和胃气”。当代中医儿科医家大多辨寒热虚实以汤药内服治疗，或施针灸、推拿、捏脊、灯心草灸配合治疗，但吐乳婴儿难以接受苦味中药汤剂，随喂随吐，疗效不够理想，针刺和灸法给婴儿带来痛苦，都难以被家长接受，并缺乏对照研究，难以推广［2，3］。    当代中医儿科泰斗董廷瑶先生认为，婴儿吐乳，汤药饮下也吐，故疗效不佳。此为舌根“火丁”致吐，是受浊邪火热熏蒸突起如丁；亦有因秽浊之气循经而上，故呕吐频作，当责之于胃。董老另辟蹊径，创用指压法治疗，指压能使脾胃气机通畅而呈平逆降浊之功，使顽吐得以根治。现代医学认为指压舌根部反可引起呕吐反射。然据针灸理论，内脏功能失调而致经络系统产生的反应点，亦即是有良效的治疗点。且经外奇穴“聚泉”穴位于舌面正中，针刺能降逆止恶。董氏指压“火丁”治婴儿顽吐的论点与此不谋而合，确有特效［4］。    本课题组２０世纪90年代对董氏指压法设计临床研究及机制探讨，设立指压组、西药对照组和安慰剂组，共观察337例，总有效率分别为95.2%，60%，13.3%，指压组疗效明显优于对照组，差异均有统计学意义。对其中96例患儿作X射线钡餐检查，均见到不同程度的胃食道反流，手法止吐后复查58例，无反流17例，好转17例；提示指压法可治愈或减轻胃食道反流。动物实验结果显示，指压“火丁”治疗婴儿吐乳的机制是一种反射活动。指压刺激舌根部，传入反射中枢，通过迷走神经作用于胃壁平滑肌，使之舒张，其结果是胃内压降低，胃节律性活动受抑制，从而防止胃内容物的反流溢出，达到根治婴儿顽吐的疗效。实验结果有力地支持了董氏指压法有和胃降逆止吐作用，指压“火丁”是一个良效治疗点，具有坚实的生理学基础［5］。    2002年对已获得成果奖的董氏指压法技术再度整理研究，进行多中心的临床验证，以上海市中医药大学附属曙光医院、复旦大学附属儿科医院、江苏省中医医院和宁波市中医医院作为临床验证中心。由课题组主要成员对上述4家医院的医师进行讲课及现场手法技术指导。采用分层随机分配法，排除器质性及感染性疾病，实验组与对照组各20例。以指压法与冠迪糖浆对照，15 d为1个疗程，1个月统计疗效。结果表明两组性别、病程差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；疗效评价为痊愈、有效和无效，为有序指标，Cmh卡显示两组的差别有统计学意义（P＜0.05），指压组疗效优于对照组。1，3个月随访时，两组的疗效差别有统计学意义（P＜0.05）。通过4家单位的临床验证，证实了指压法治疗婴儿吐乳症疗效显著，达92.50%；对照组为53.75%，与以往研究结论相同。施用指压法未发生一例不良反应，可及时止吐，避免了婴儿胃食道反流引起的吐乳导致的并发症。【参考文献】［1］ 胡亚美，江载芳.实用儿科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2003：471472，12771280.［2］ 宋知行，王霞芳.董廷瑶幼科撷要［M］.上海：上海百家出版社，1990：200.［3］ 江育仁，张奇文.实用中医儿科学［M］.2版.上海：上海科学技术出版社，2005：175.［4］ 王霞芳，陈家树，林洁，等.按压“火丁”治婴儿吐乳症的机理探讨［J］.辽宁中医杂志，1994(3)：115.［5］ 王霞芳，林洁，封玉琳，等.董氏手法治疗婴幼儿吐乳症的临床观察［J］.中国中西医结合杂志，1995，(8)：489.