痉挛性麻痹手患儿44例功能重建
发表时间：2009-10-17 浏览次数：549次
痉挛性麻痹手患儿44例功能重建作者：李玉晶,王廷华 作者单位：110021 沈阳，辽宁省优抚医院矫形外科 【摘要】 目的 探讨痉挛性麻痹手的功能重建方法。方法 痉挛性麻痹患儿44例，手部掌指、指间关节屈曲畸形，行屈指浅肌腱（远端）、屈指深肌腱（近端）切断交叉吻合术。结果 随访38例，随访时间8个月至6年，平均5年，优8例，良26例，差4例，总有效率89%。结论 采用指浅、深肌腱切断，交叉吻合并根据手部、前臂伴随的其他畸形而采用相应术式并配合康复疗法治疗痉挛性麻痹手，方法简单，解剖合理，效果良好。 【关键词】 脑性瘫痪,手畸形,后天性/治疗,麻痹/治疗,康复,儿童 痉挛性麻痹手，常为掌指、指间关节屈曲畸形，脑性瘫痪（简称脑瘫）患者多见，以往对脑瘫患者的治疗普遍采用前臂屈肌止点剥离，屈指浅肌腱切断、屈指深肌腱延长，颈段选择性脊神经后根切断术［13］。 本文采用屈指浅肌腱（远端）屈指深肌腱（近端）切断，交叉吻合的方法。本文采用该术式并根据手部、前臂伴随的其他畸形而采用相应术式治疗痉挛性麻痹44例，效果良好，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 199404～200602收治的痉挛性麻痹患儿44例，手部掌指、指间关节屈曲畸形，男28例，女16例；年龄8～17岁，平均14岁；脑瘫42例，发病最长时间16年，最短时间5年；脑外伤2例，发病时间分别为8年和11年，所有患者平均发病时间14年；畸形情况：屈指、屈腕、拇指内收握于拳内32例，屈指屈腕32例，伴有前臂旋前畸形36例，双下肢痉挛性麻痹16例，单侧下肢痉挛性麻痹28例，脑瘫患者均为痉挛型，全部患者智力均正常或接近正常。经随访38例平均随访时间5年。 1.2 手术方法 臂丛麻醉或全麻，上臂上气性止血带。切口，前臂掌侧中央由远侧腕横纹始向近侧做纵“s”形切口，长12～14 cm，逐层显露屈指浅肌腱尽量在远侧切断，屈指深肌腱尽量在近侧切断，在腕指伸直位下，将屈指浅肌腱的近端与屈指深肌腱的远端做侧侧缝合，见图1。若伴有其他畸形，可采用相应术式，逐层关闭各切口。置前臂中立位，腕背伸20°，掌指关节屈曲20°石膏固定，见图2。 a：吻合前 b：吻合后 图1 屈指浅肌腱近端与屈指深肌腱远端侧侧缝合示意图 图2 石膏固定腕背伸20°掌指关节屈曲20° 1.3 疗效评定标准 因本病特点，畸形程度差异很大，功能障碍程度不同，同时并用的手术不同，难以用同一标准评定疗效。本文参考文献［1］，综合患者的畸形肌力、功能改善情况及患者的满意程度分为优、良、差三级。优：畸形矫正，肌力平衡，功能明显改善，患者满意；良：畸形大部分矫正，肌力略有不平衡，功能部分改善，患者基本满意。差：畸形无明显矫正，肌力略有改善或无明显改善，患者不满意。 1.4 预后及转归 本组随访38例，随访8个月至6年，平均5年，优8例，良26例，差4例，总有效率89%。2 讨论 痉挛性麻痹手常是多关节的复杂畸形，外科治疗的效果与畸形程度，手术方案的设计，手术适应证的选择，年龄及功能训练等密切相关。因此，在施外科治疗前，必须掌握患者的畸形程度、性质，详尽地了解前臂、腕、手诸关节的主动与被动活动范围、灵活性、肌力状况、智商等，制定出手术方案。 手术能否获得显效，适应证的选择至关重要，必须严格选择。笔者认为具备以下几点方可进行外科治疗：（1）单纯性痉挛性麻痹，主被动伸腕，掌指、指间关节明显屈曲畸形；（2）主被动伸腕拇指或其他四指有主动抓握动作；（3）年龄在7岁以上，智商在70%以上。关于手术方式选择，笔者认为，单纯腕、掌指、指间关节屈曲畸形程度重者，可采用本术式，同时行掌长肌切断，尺桡侧腕屈肌止点切断，移植到背侧代尺桡伸腕肌，畸形程度轻者，以行前臂屈肌止点剥离为宜。若伴有前臂旋前畸形，可行旋前园肌延长和旋前方肌切断，并将尺侧腕屈肌通过前臂背侧移植至桡侧腕长伸肌远侧，增加旋后动力。若伴有拇指屈曲内收畸形，可行拇收肌止点剥离，拇长屈肌腱延长，掌长肌移位代拇长伸肌。 手术获得成功的要点：（1）肌腱缝合时注意张力，在麻醉肌松状态下行屈指浅、深肌腱缝合时，应在腕指伸直位于无张力缝合，以保持在腕关节背伸20°，指间关节屈曲20°，肌腱无明显张力；（2）并用肌腱转位术时，转移的肌腱应在轻微的张力下与被替代肌缝合，行径要直接，避免锐角及扭曲，皮下隧道要宽敞，止血要彻底；（3）屈指浅与对应的屈指深肌腱的吻接要对接准确，缝合确实；（4）注意保护正中神经及尺神经，避免损伤。 本手术的优点：（1）可根据需要能比较完全矫正掌指、指间关节的屈曲畸形，张力易掌握；（2）手术操作简单，不易造成副损伤；（3）有充分的余地行腱对腱的侧侧吻合，牢固、易愈合；（4）以屈指浅肌腱的近端与屈指深肌腱的远端缝合，解剖合理，不失原有的功能，对于矫正严重的掌指、指间关节屈曲畸形，平衡肌力，改善功能均有益无弊。笔者认为，与以往采用的前臂屈肌止点剥离、屈指浅肌腱切断、屈指深肌腱延长术式相比较，本术式更趋合理。颈段选择性脊神经后根切断术对于降低肌张力，改善功能，效果良好，但受技术设备等条件的限制在基层医院尚难以开展。 需要强调，本病的治疗，单纯依靠手术不可能获得满意的疗效，手术只是为功能训练除去障碍。笔者认为术后3周就应进行功能训练，减少粘连，开始时主动练习腕关节背伸、掌屈、前臂旋前、旋后，掌指、指间关节屈伸，拇指外展、内收，拇指与其他指的对指，拇指屈伸。术后5周肌腱已牢固愈合后可以健侧手或他人辅助训练，逐渐增加关节的活动范围，然后进行灵活性的练习，有条件者进行职业训练，长期坚持，才能获得满意的效果。【参考文献】［1］ 陈鸿辉.前臂屈肌起点剥离术治疗脑性瘫痪手［J］.中华骨科杂志，1997，17（12）：773.［2］ 侯希敏，王新民.脑性瘫痪手部畸形的矫治与功能重建（附38例报告）［J］.中国矫形外科杂志，1994，1（4）：193.［3］ 洪毅，徐林.手与上肢痉挛的外科治疗［J］.中华骨科杂志，1997，17（3）：205.
