肱骨近端骨折治疗进展

作者单位：天津市宝坻区人民医院骨一科， 天津 宝坻 301800 【关键词】  肱骨近端； 骨 折； 治 疗　　肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折,国内文献报道其发生率占全身骨折的2.5%［1］,国外文献报道占全身骨折的4%～5%［2］。对这类骨折的治疗有多种方法,特别是对不稳定及粉碎性肱骨近端骨折的处理一直存在分歧。根据国内外近年文献对肱骨近端骨折的治疗综述如下。　　1  肱骨近端骨折分类

　　骨折的正确临床分型对肱骨近端骨折治疗方法的选择和预后的判定有一定的指导意义,目前临床上常用的是Neer分型和AO分型。Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的四部分分类法［3］,此分类法是按照移位骨块的数量(移位>1cm或成角>45°,否则不能认为是移位骨块)而不是骨折线的数量分类的。Neer观察到肱骨上端骨折可出现关节部或解剖颈、大结节、小结节、骨干或外科颈等1～4个主要骨折块。这些骨块中有3个与其在肱骨近端的骨化中心一致(1个在肱骨头,大、小结节各有1个),这些骨化中心在结合部的融合形成易于骨折的薄弱部位。Neer分类法包含有骨折解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内,可概括肱骨上端不同种类的骨折,并可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计,从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后,以便指导选择更合理的治疗方法。          　　1990年AO/ASIF基于肱骨近端关节部分的血供提出新的分类标准［4］,以预测肱骨头缺血坏死的危险性。根据损伤程度和缺血坏死的危险性,将骨折分为3型:A型:关节外单发骨折;B型:关节外两处骨折;C型:关节内骨折。每一类型又分为许多亚型,以进一步确定严重程度。A型血供未受明显损害,缺血坏死的可能性不大;B型和C型骨折,肱骨头的血供损害较大,缺血坏死的可能性逐渐升高,在临床上如按照AO/ASIF方法进行分级时,结果会较实际情况严重。因此在临床应用时有影响,尤其是在指导骨折治疗时并未体现出明显的优势,且这种分类方法非常复杂,也不如Neer分类法可靠［3］。

　　2  肩关节功能评价标准     　　目前国际上最常采用neer和constant标准用来评定。neer标准：疼痛占35分，功能占30分，活动范围占25分，解剖位置占10分。总分大于89分为优，大于80分为满意，大于70分为不满意，70分以下为失败。constant标准总分也是100分。主观指标上疼痛占15分，日常活动能力占20分；客观指标上肩关节活动范围占40分，肌力占25分。

　　3  治疗方法          　　肱骨近端骨折的治疗方法受多方面因素的影响，主要分为非手术治疗和手术治疗2种。

　　3．1  非手术治疗：肱骨近端骨折非手术的治疗方法包括手法复位夹板固定、悬吊石膏、牵引、肩外展支架固定等。一部分或轻度移位的二部分肱骨近端骨折，保守治疗可以取得良好的效果。LiLL［5］等从1989年11月至1998年6月，对52名肱骨近端骨折的患者采取保守治疗，其中neer分类二部分骨折19例，三部分骨折12例，四部分骨折6例，平均随访20个月，采用constantscore评分。结果10例疗效为优，13例疗效为良，7例中等，7例较差，认为对二或三部分骨折采用保守治疗可以取得良好的效果，四部分骨折应该采用手术手法治疗。高龄患者因骨质较为疏松，一般也采用非手术的治疗方法。Kollig， et al ［6］认为,肱骨头复杂骨折都应该先采用保守治疗,既可降低肱骨头缺血性坏死的发生率,也能取得满意的治疗结果。Misra， et al ［7］综合文献分析保守治疗存在的主要问题在于肩痛、活动范围受限、肩关节功能恢复不良。对于明显移位的骨折,尤其是粉碎性骨折(包括三、四部分骨折),由于附着于大、小结节上的肩袖肌肉的牵拉,闭合复位很困难,保守治疗常导致畸形愈合,严重影响肩关节功能。

 　3．2  手术治疗：肱骨近端骨折60%～80%是轻度移位和无移位，可通过非手术治疗获得满意疗效。通常对于“一部分骨折”和多数“二部分骨折”均可采用非手术治疗，而对于骨折移位大于1cm，或成角大于45°者常需手术复位。对“三部分骨折”及“四部分骨折”多需手术复位。

　　3．2．1  闭合复位、经皮克氏针固定术：闭合复位或利用钢针撬拨复位，对肱骨头血供干扰小，肱骨头坏死率较低。骨折复位后可采用经皮克氏针固定术或外固定架固定术。Zingg， et al［8］用经皮克氏针固定治疗老年性肱骨近端骨折31例,优良率为80.6%,认为经皮固定治疗老年肱骨近端骨折是一种有价值的方法,而且具有并发症少、康复期短等优点。姜春岩等［9］应用经皮穿针固定治疗肱骨近端骨折49例,最终随访时Ases评分平均为91.4分, Constant评分平均为88.2分, Ucla评分平均为31.2分,患者对于疼痛的满意度为95.5%,功能恢复的满意度为91.8%。郎咸泉［10］等采用手法整复经皮穿针固定治疗肱骨近端骨折64例,取得满意疗效。作者分析经皮穿针固定方法治疗取得良好疗效,可能与以下因素有关:患者年龄较轻，骨质情况较好,固定的稳定性较好,适应证选择合适,主要为二部分骨折,没有典型的三部分及四部分骨折。

　　3．2．2  髓内钉针固定术：髓内针固定术是治疗肱骨近端骨折的有效方法，此类内固定器材有克氏针、斯氏针、髓内针、螺钉(包括空心螺钉)等。这些内固定物的共同优点就是切开范围小,对周围软组织损伤小,避免发生肱骨头缺血性坏死。对于骨质疏松的病例,李德强［11］等研究发现,早期坚强内固定在周期性应力的作用下容易发生内固定物松动,导致内固定失败;而具有弹性及低强度特点的内固定物可以降低骨与内固定物界面间的应力,因而更适用于骨质疏松患者的骨折,针钉类内固定物即具有此项特点。黄强［12］等报道，采用髓内针结合张力带治疗肱骨近端骨折，取得了良好效果。近年来应用非扩髓的交锁髓内钉治疗大结节及肱骨头完整的外科颈移位骨折,尤其是近端骨折合并肱骨干骨折也逐渐增多［13］，但髓内钉固定技术对四部分骨折的治疗效果尚不肯定。骨折的复位不够理想，骨折固定也不够稳定。肱骨近端骨折的不稳定因素主要与骨的压缩和缺损有关，特别是在骨质疏松患者中，骨的压缩和缺损更加严重。此问题尚未得到解决，目前常采用骨移植的方法填充其骨缺损。

　　3．2．3  切开复位、钢板内固定技术：切开复位、钢板内固定技术一直是治疗肱骨近端骨折的常用方法，但其对组织的损伤较大，对局部血运有明显损害，并发症较多。随着材料学的发展，手术方法的改进，目前其并发症已有所下降，不失为一种肱骨近端骨折可选择的治疗方法。肱骨近端骨折钢板内固定有多种类型，如T形钢板、1/3管形钢板、钩状钢板、三叶钢板等。T形钢板对肱骨近端骨折可提供有效的稳定性。王加宽等［14］提出，对于二、三或四部分骨折的患者，特别是年轻患者，T形钢板具有一定的优越性。wanner等［15］报道应用两块1/3管形钢板固定肱骨近端移位性骨折，能够提供坚强的固定效果，术后可早期进行物理治疗和功能练习。采用动力加压钢板内固定技术治疗肱骨近端骨折不连，获得了满意疗效。锁定肱骨近端钢板(LPHP)是2001年AO组织新研制出来的一种接骨钢板是一种非常有前途的接骨技术。王伟 ［16］ 等认为LPHP的钢板与螺钉连为整体,通过钢板与螺钉及螺钉与骨质之间的相互固定使骨干与肱骨头牢固相连,在放置过程中能根据骨面良好塑形,自锁螺钉又较好地解决了肱骨头为松质骨的问题,可以对严重的肱骨近端骨折作坚强固定,为早期功能锻炼提供了条件。大量文献证明肱骨近端锁定钢板LPHP具有其许多新特点和优势，与其他内固定方法相比,它具有固定牢靠、操作简单、微创、并发症少、骨折愈合率高等特点,是目前肱骨近端骨折特别是伴有骨质疏松的老年患者的首选方法［17，18］。

　3．2．4  切开复位、张力带钢丝固定：应用张力带的原则就是使造成骨折片分离的力转变为骨折端的压缩力,有利于骨折的早期愈合,允许较早地进行关节功能锻炼。马连胜［19］等应用张力带钢丝固定技术治疗三或四部分骨折，认为张力带钢丝技术对软组织的损害轻微，利于骨折血运的重建，减少肱骨头坏死率，所有三或四部分肱骨近端骨折都应首先考虑张力带钢丝固定法。iichmann等［20］比较保守治疗和张力带钢丝固定技术治疗肱骨近端三或四部分骨折的疗效，认为对于三部分骨折的疗效，保守治疗优于张力带钢丝固定技术。而对于四部分骨折，张力带钢丝固定技术优于保守治疗。

　　3.2.5  肩关节融合手术治疗：肩关节融合手术是很早就采用的一种治疗严重肱骨近端骨折的方法。虽然术后能明显减轻疼痛，但关节活动受限，生活质量差，大多数患者难以接受。随着生活质量的提高，肱骨近端骨折治疗水平的提高，对于肱骨头严重粉碎的骨折多采用关节置换术，采用关节融合术日趋减少。

　　3.2.6  人工肱骨头置换：肩关节置换术包括半肩关节(肱骨头)置换术和全肩关节置换术,主要适用于肱骨近端严重的4部分骨折。Friedman［21］认为,对于肱骨近端严重粉碎性骨折,半肩关节置换术可能比开放复位内固定手术更为有利"半肩关节置换术在新鲜骨折中的指征是:老年人肱骨头粉碎性骨折,四部分骨折并脱位,部分有骨质疏松的老年人三部分骨折并脱位,老年人肱骨近端关节面骨折累及40%～50%者,部分解剖颈骨折不能应用内固定者"在骨折不愈合或切开复位内固定失败时,半肩关节置换术亦可作为一种补救的治疗方法。Mighell等［22］分析80例半肩关节置换的患者,93%术后无疼痛症状并获得满意的效果,主要并发症是大结节畸形愈合,他们同时发现,若大结节在低于肱骨头2处愈合,则术后功能较差。付备刚 ［23］等提出,对于肱骨近端三、四部分骨折的老年患者,尤其是骨质疏松患者,开放复位内固定术失败的风险大大提高,早期行肱骨头置换术是比较适宜的治疗方法。Tingart等［24］复习文献认为,四部分骨折患者一期肱骨头置换并不被支持,对这类骨折应首先采用手术内固定治疗,如内固定治疗失败,再考虑半肩关节置换术。          　　总之，肱骨近端骨折目前尚无一种可广泛接受的治疗方法,治疗的选择受到患者年龄、损伤程度、骨折类型、骨质状况、个体对功能的要求及全身情况等多种因素的影响。对于大多数无移位或轻微移位的骨折(一、二部分骨折),选择非手术治疗即可取得良好的治疗效果;对于轻度移位的骨折(二、三部分骨折),可选用闭合复位!经皮克氏针、螺丝钉、髓内钉固定治疗的方法;对于明显移位的不稳定性骨折,应选用钢板、张力带钢丝等坚强的内固定技术。对于4部分骨折治疗方法的选择目前仍存在较大争议,比较趋于一致的意见是,年轻患者主张选择切开复位内固定, 采用微创技术，手术应该不影响肩关节功能和活动范围并能允许肩关节进行早期活动。肩袖对于肩关节的稳定性有重要作用，在早期处理骨折的同时应积极做肩袖修复。在老年患者或严重的肱骨近端粉碎性骨折无法使用内固定技术时,应选择肩关节置换术。

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