小婴儿细菌性肺炎超广谱β-内酰胺酶的临床探讨

作者单位：广东省珠海市妇幼保健院儿科， 广东 珠海 519000 【摘要】  目的：了解产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）株在1～4月婴儿细菌性肺炎中的发生率及对抗生素的耐药情况。方法：以双纸片法检测ESBLs，kirby-Bauer(KB)法测定细菌对抗菌药物的耐药性。结果：2005～2006年肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的ESBLs的总发生率为32.1%和35.3%，ESBLs的发生率在重症肺炎中的发生率明显高于轻症肺炎，产ESBLs株对头孢菌素类抗生素呈高度耐药状态，且逐年上升，对亚胺培南耐药株未发现，头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂，对产ESBLs株仍有较强的抗菌效果。结论：小婴儿细菌性肺炎中产ESBLs菌株已相当高，重症细菌性肺炎更为显著，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是产ESBLs的主要菌株。临床上要合理使用抗生素，避免滥用第3代头孢菌素，以有效控制产ESBLs细菌的产生，治疗ESBLs引起的感染以碳青霉烯类最佳。 【关键词】  超广谱β-内酰胺酶； 肺炎克雷伯菌； 大肠埃希菌； 细菌性肺炎； 耐药性　　Clinical Study of ESBLs in Infant Bacterial Pneumonia

　　CHEN Bo，  XIE Yong-wu，  ZHOU Bin,  et al

　　(Zhuhai Maternal and Child Health Caring Hospital, Guangdong Zhuhai 519000，China)

　　Abstract： Objective： To study the incidence of ESBLs-producing stains in infant bacterial pneumonia and incidence of antibiotic resistance.Method： ESBLs was assessed by test double-disc ， the bacterial drug resistance was assessed by K-B disc diffusion. Result： 2005～2006，the incidence of ESBLs-producing stains in Klebsiella and Escherichia coli was 32.1％ and 35.3％ respectively.the incidence of ESBLs-producing stains in severe pneumonia was significantly higher than that of mild pneumonia.The drug resistance to cephalosporins in ESBLs –producing stains was high，and increasingly year by year，but the drug resistance to carbapenem was not found.Conclusion： ESBLs-producing strains of ESBLs in infant bacterial pneumonia has been very high, severe bacterial pneumonia  more markedly. Klebsiella  and Escherichia coli is the predominant strain of ESBLs.To be reasonable on the clinical use of antibiotics to prevent abuse of third-generation cephalosporins, so as to effectively control the formation of ESBLs-producing bacteria, carbapenem is first selected to treat infections caused by ESBLs-producing bacteria.    　　Key words：  ESBLs；  Klebsiella；  Escherichia coli；  Bacterial pneumonia；  Drug resistance

　　革兰阴性杆菌耐药的重要机制是产生超广谱β-内酰胺酶（ESBLs），从而使产ESBLs的细菌对第3代头孢菌素、单环β-内酰胺和青霉素类抗生素高度耐药。由ESBLs所导致的耐药性给临床治疗带来极大困难，为了解产ESBLs株在小婴儿细菌性肺炎的发生率及对常用抗生素的耐药情况，我们对2005年至2006年在我院儿科病房住院的该类患儿痰液中分离的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌进行ESBLs和耐药性检测，以更好指导临床合理使用抗生素。

　　1  材料和方法

　　1.1  菌株来源：2005年至2006年间在本院儿科住院的1～4月诊断为支气管肺炎患儿，入院2d内送检痰液标本，经法国生物梅里埃公司ATB系统鉴定，2年共分离得到的肺炎克雷伯菌140株，大肠埃希菌82株。

　　1.2  药敏试验抗生素：共12种，包括氨苄西林、头孢噻肟、氯霉素、庆大霉素、复方新诺明、头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、左旋氧氟沙星、头孢他啶/克拉维酸、亚胺培南、头孢噻肟/克拉维酸，均为英国OXOID产品。

　1.3  药敏试验方法：采用NCCLS推荐的纸片扩散法（kirby-Bauer,K-B），药敏试验结果按NCCLS2004年版判断标准，数据统计分析采用WHONET5.3软件进行。

　　1.4  超广谱β-内酰胺酶的监测：采用NCCLS推荐的酶抑制剂增强试验（纸片法，OXOID公司商品）确证大肠埃希菌和克雷伯菌属的ESBLs。

　　1.5  统计学分析：用WHONET5软件进行细菌耐药分析，卡方检验对各组数据进行对比，P＜0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  ESBLs发生率2005年1月至12月分离到肺炎克雷伯菌74株和大肠埃希菌43株，经筛选19株（25.6%）肺炎克雷伯菌及15株（34.8%）大肠埃希菌产ESBLs，2006年1月至12月分离到肺炎克雷伯菌66株和大肠埃希菌39株，经筛选26株（39.4%）肺炎克雷伯菌及14株（35.8%）大肠埃希菌产生ESBLs，2年间肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌ESBLs菌株在轻症肺炎与重症肺炎的分布情况见表1。肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株和大肠埃希菌产ESBLs菌株在重症肺炎分布明显高于轻症肺炎（X2=11.77,4.89   均P＜0.05）。

　　2.2  ESBLs株对抗生素的耐药结果（见表2、表3）。

　　表1  2005年至2006年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs发生率（略）

　　表2  2005年ESBLs株对抗生素的敏感率（略）

　　表3  2006年ESBLs株对抗生素的敏感率（略）

　　3  讨论          　　肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是产ESBLs的主要菌株，1983年德国、1988年美国先后分离出产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）革兰氏阴性菌的菌株［1］，其后的近10年内世界各国都先后培养出产ESBLs菌，并证明与滥用第3代头孢菌素有关。超广谱β-内酰胺酶是丝氨酸蛋白酶的衍生物，通过质粒传播，可水解青霉素类、头孢菌素和单环类抗生素而使之失活［2］。产ESBLs的细菌可在大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、伤寒沙门菌属、铜绿假单胞菌属中产生，但常见的产ESBLs菌为肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，本监测结果也支持此点。ESBLs可分为TEM-1、TEM-2、SHV-1、OXA-1、CTX2M等8个亚型，文献报道国内ESBLs主要为SHV和CTX2M型，ESBLs可将耐药质粒以转化、传导、整合、易位、转座等方式传播给其它细菌，从而导致多种细菌都产生耐药性［3］。第4代头孢菌素、碳青霉烯类不受该酶的作用，该酶并可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制。    　　两年的监测资料显示2005～2006年间，肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌ESBLs发生率始终维持在一个较高水平，且在重症肺炎（包括有基础疾病如先天性心脏病、营养不良、免疫功能缺陷）患儿中ESBLs发生率较普通肺炎的发生率高，所以对 ①病情危重儿；②有严重基础疾病，如先天性心脏病、营养不良、重症佝偻病等患儿；③病程长，已用过多种抗生素治疗，特别是已应用第3代头孢菌素者，经验治疗是应选用第3代头孢菌素加酶抑制剂或亚胺培南，待细菌培养与药敏结果回报后，调整抗生素的使用。由于产ESBLs菌株不仅在医院可通过手，各种器械检查、吸痰操作等各种途径传播，而且可通过耐药质粒在细菌间传播［4］,所以在治疗此类病人要严格消毒，勤洗手，防止此类细菌引起院内感染，2年监测结果显示2种ESBLs株对β-内酰胺类抗生素持续高度耐药状态，甚至对所有的青霉素类，头孢菌素类（包括第四代头孢菌素）耐药，头孢菌素+β-内酰胺酶抑制剂仍有较强的抗菌活性，2种ESBLs株均对亚胺培南高度敏感，未见耐药株，据NCCLS规定，对所有产ESBLs菌株应视为对所有青霉素类，头孢菌素类和单环类抗生素耐药，尽管体外药敏试验敏感，对产ESBLs细菌最好选择碳青霉烯类，包括亚胺培南，美洛培南等，本监测结果也提示了这一点。产ESBLs菌株耐药性是逐年上升，2005年结果对头孢菌素仍有部分敏感，而2006年结果显示对头孢菌素全部耐药，一年内变化极为明显，这不能不引起我们的重视，原因考虑同滥用抗生素，特别是第3代头孢菌素关系较大，解决细菌多重耐药问题最重要的措施仍是合理使用抗生素，有人推荐在经验治疗严重的全身感染时，β-内酰胺类抗生素应循环使用，即先用第3或第4代头孢菌素，然后停下来换用第3代酶抑制剂复合药，再停下来使用碳青霉烯类抗生素，再回到第3或第4代头孢菌素，如此依次循环，可使第3代头孢菌素一直保持较高的抗菌活性，延迟耐药性的发展［5］。

【参考文献】  　　［1］ 孙秀静综述，王丹华审校．产超广谱β-内酰化胺酶的研究进展［Ｊ］．国外医学儿科分册，2007，27(6):305．

　　［2］ Busk Jacoby GA, Mdeiros AA.A functional classi-fiction scheme for bata-lactamases and its Correlation with molecular structure［Ｊ］. Antibimicrob Agents chemo-ther,1995，39(6):21-24．

　　［3］ Coffey T J. Daniels M. Mcdougel LK. etal, Genetic analysis of clinical isolated of streptococcus peneumaniae with high-level resistance to expanded-spectrum cephalosporin［Ｊ］． Antimicrobial Agent and Chemotherapy，1995，39(6):1306．

　　［4］ Pena C pujol M ,Ardauy C ,etal . Epiedmiology and successful control of allergic outbreak due to Klebsiella pneumoniae producing extended spectrum beta-lactamases［Ｊ］． Antibimicrob Agents Chemother，1998，42(1):53-58．

　　［5］ 董宗祈．β内酰胺类抗生素的耐药机制及儿科临床对策［Ｊ］．中国实用儿科杂志，2002，17(3):142．