A型肉毒毒素治疗痉挛性小儿脑瘫的疗效观察

    作者：陈桃秀，吴瑛    作者单位：1 730000 甘肃，兰州大学基础医学院中西医结合研究所 2 甘肃，兰州大学第一医院康复科（△通讯作者）

    【摘要】  目的 探讨A型肉毒毒素（BTA）对痉挛性小儿脑瘫的临床疗效。方法 根据纳入标准，选择30例患儿作为观察对象，采用BTA肌肉注射，剂量为2～5 u/kg。疗效评定：肌张力采用改良的Ashworth法评价、PRS（Physician Rating Scale）评分，并进行统计学处理。结果 29例治疗后较治疗前症状明显改善，其PRS指标治疗前后比较差异显著（P<0.01）;按Ashworth分级，30例中，治疗前最高5级，最低2级，平均4级。注射后除一例无效外，肌张力降为最高4级，最低1级，平均2级。治疗中及治疗后无明显副作用发生。结论 BTA治疗痉挛性小儿脑瘫，副作用小，方法简单，刺激性小，维持有效时间长。BTA是改善小儿脑瘫肌痉挛和肢体功能的一种实用性的治疗选择。

    【关键词】  A型肉毒毒素；痉挛性脑瘫；治疗

      Effect observation of botulinus toxin A on treatment of spastic cerebral palsy for children

    CHEN Tao-xiu，WU Ying.Institute of Integrated Traditional and Western Medicine in Basical Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

    ［Abstract］  Objective  To observe the clinical value of botulinus toxin A on the treatment of spastic cerebral palsy for children.Methods  Thirty children were injected with BTA for spasticity treatment，the dosage was 2～5 u/kg; the therapeutic efficacy was evaluated by physician rating scale（PRS） and dystonia was evaluated by improved Ashworth and the result was done with statistical analysis.Results  29 cases was obviously improved in symptoms after injection.No obvious side effects were found during and after injection.Conclusion  BTX-A proves to be a simple，safe and effective method in the treatment of the spastic cerebral palsy.In short，it is a useful therapeutic option.

    ［Key words］  botulinus toxin,type A;spastic cerebral palsy;therapy

    在脑瘫中痉挛性脑瘫占60%～70%［1］，病变波及锥体束系统，肌张力增高，表现为运动功能障碍、姿势异常和关节挛缩畸形。由于痉挛限制了患儿的运动范围，可诱发形成固定化的异常姿势和关节挛缩，导致疼痛，从而引发一系列生物力学及形态学改变，进一步加重对移动能力的限制，因此在临床治疗痉挛性脑瘫患儿时降低肌张力是治疗的关键之一。目前对降低肌张力的治疗手段主要有传统关节活动度训练、低频电治疗、药物和手术等治疗［2］。我们在以康复功能训练为主要治疗手段的同时，辅以A型肉毒毒素局部注射治疗痉挛性脑瘫患儿取得了较好效果。我科对30例痉挛性脑性瘫痪患儿进行治疗前后自身对照研究，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  30例痉挛性脑瘫患儿，经家长签字同意治疗。其中男14例，女16例，平均年龄（4.7±2.9）岁（1.5～14岁）。左下肢瘫5例，右下肢瘫6例，双下肢瘫6例，双下肢伴一侧上肢瘫4例，四肢瘫9例。头颅CT或MR显示：8例蛛网膜下腔增宽合并脑沟增宽；4例脑实质灶性损害；5例脑沟增宽、单侧脑室扩大；5例除有脑萎缩外，尚有脑白质发育落后；3例显示一侧半球发育不良；5例正常。临床排除其他神经遗传疾病。

    1.2  方法  选择内收肌群、小腿三头肌肌群为靶肌，患者取仰卧位，双下肢屈膝外展，在腹股沟内侧下方采用手直接触摸隆起坚硬的肌腹；或取俯卧位，双足尽量背屈，触摸隆起坚硬的肌腹。注射剂量2～5 u/kg，并根据靶肌的体积大小和痉挛的严重程度来调整。每点注射0.1～0.2 ml，最大0.5 ml，注射点位和剂量及深度根据受累肌肉大小、数量、痉挛程度而定，每块肌肉选择注射点位2～5个，残存痉挛需在一周后补注，每点2.5 u。用1 ml一次性皮试注射器，4.5号注射针进行痉挛肌肉注射［3］。

    1.3  疗效判定标准  肌张力的分级评价：根据关节进行被动活动时所感受的阻力来进行分级评估，我们按改良的Ashworth法。0级：无肌张力增加；1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈伸或伸至最后有小的阻力；2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加；3级：肌张力在大部分ROM中都有较大的增加，但肢体被动运动容易；4级：肌张力明显增加，被动运动困难；5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直。应用PRS法对患儿注射前、后运动及姿势进行评价。

    1.4  统计学分析  应用SPSS软件包进行配对t检验，计算治疗前后PRS各项指标改善情况。对治疗前后肌张力等级变化采用χ2检验进行统计学处理。

    2  结果

　　对接受治疗的30例患儿于注射BTA后，3 d、1周、1个月、3个月、6个月分别进行PRS评分。其治疗前后疗效比较经统计学处理差异显著，除步速改善不显著外，其他PRS指标均有不同程度改善。见表1。 表1  BTA治疗前后PRS评分 注：与治疗前比较，*P<0.01，**P<0.05

    我们用Ashworth评分显示肌张力的变化，30例患儿中治疗前，最高5级，最低2级，平均4级。注射后除1例无效外，肌张力降为最高4级，最低1级，平均2级。经χ2检验处理结果显示，治疗前后肌张力改变在统计学上差异有显著性意义。见表2。表2  BTA治疗前后肌张力等级变化   注：与治疗前比较，P<0.001

    3  讨论

　　A型肉毒毒素（botulinum toxin A，BTA）是一种嗜神经性的生物毒素，BTA能选择性地作用于外周胆碱能神经末梢，在神经肌肉接头处呈高度特异性，微量毒素即可引起神经肌肉传导的阻滞。BTA一般不通过血脑屏障，肌内注射后，结合于突触前膜受体上，不影响正常机体神经系统Ach或其他递质的释放，剩余量中的极小部分毒素经血液循环后被消除，所以一般无全身及中枢神经系统中毒反应［4］。自1980年用于眼肌痉挛的临床治疗，1992年Cosgrove［5］用于脑瘫（cerebral palsy，CP），随后世界各地有一些BTA治疗CP文献报道，一般认为BTA可有效解除肌痉挛。本研究采用BTA对医疗康复中CP儿童肢体的痉挛肌群进行神经阻滞注射探讨对缓解肌痉挛，改善站立和行走等功能的作用，为进一步在临床康复中使用BTA提供依据。目前国外的应用剂量实际上属于超微量水平，尚未有严重的副作用及致死的报道，较为安全可靠。其主要的副作用为注射及邻近肌肉短暂性无力、疼痛等，一般不需要特殊的治疗。本次临床研究表明，BTA治疗痉挛性小儿脑瘫，副作用小，方法简单，刺激性小，维持有效时间较长。大量临床实践证明，BTA用于治疗脑性瘫痪儿童痉挛是安全、有效的，也可以很好地被耐受。而且BTA的注射使拮抗肌的主动运动得到提高。如同时加强拮抗肌主动运动的功能训练，指导短下肢支具的应用，可预防和减轻肌痉挛的程度［6］。随着综合治疗呈缓慢好转趋势，同时也因降低肌张力，肌痉挛产生的疼痛也相应减轻或消除。因此，对于痉挛性脑瘫患儿，在应用BTA有效解除痉挛的同时，应给予综合康复治疗。目前多采用BTA结合现代的物理治疗、作业治疗、运动治疗、矫形手术等及传统中医康复治疗，这样不但使康复训练变得容易，也必定在很大程度上改善患儿肢体痉挛和功能，同时缩短治疗周期，减轻患者经济负担，提高了脑性瘫痪患儿的生活质量，从而产生事半功倍效果。另外，BTX-A的治疗应该个体化，所需的理想剂量以及重复注射的影响需进一步研究。

【参考文献】  1 李树春.小儿脑性瘫痪.郑州:河南科学技术出版社，2000，4.

2 王跑球，汤孟平，张惠佳，等.中药蒸气浴配合功能训练治疗痉挛性脑瘫临床观察.时珍国医国药，2008，19（1）：187-188.

3 Yans TF，Fu CP，Kao NT，et al.Effect of botulinum toxin type A on cerebral palsy with upper limb spasticity.Am Phps Med Rehabil，2000，79（1）:53-59，75-76.

4 Metaxiotis D，Siebel A，Doederlein L.Repeated botulinum toxin A injections in the treatment of spastic equines foot.Clin Orthop，2002,394:177-180.

5 Cosgrove AP，Corry IS，Graham HK.Botulinum toxin in the management of the low limb in cerebral palsy.Dev Med Child Neurol，1994，36:386-390.

6 李智勇，朱家恺，黄东峰，等.A型肉毒毒素配合踝关节支具治疗痉挛性脑瘫动力性尖足畸形的临床价值.中国临床康复，2002，6（5）:655-656.